楊建新，李杰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100)

0 引言

青年卒中是指18-45歲人群發(fā)生的腦卒中，隨著生活水平的提高，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生了顯著變化，青年卒中的發(fā)病率逐年上升，約占全部腦卒中患者的9.77%[1]，其中以缺血性腦卒中居多，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。頸動(dòng)脈斑塊和內(nèi)中膜厚度被認(rèn)為是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素[2,3]，彩超評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊大小及內(nèi)中膜厚度作為一種非侵入性檢查廣泛用于評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化程度，但它的預(yù)測(cè)價(jià)值一直存在爭(zhēng)議，并且在不同的研究中存在差異。相對(duì)于老齡人群，青年卒中面臨的反復(fù)卒中和其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高且時(shí)間維度更長(zhǎng)，因此，本研究以青年缺血性卒中患者為研究對(duì)象，進(jìn)行NIHSS評(píng)分，分析其神經(jīng)功能缺損程度與頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素，為青年缺血性卒中的預(yù)防和診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年07月至2019年10月期間我院收治的109例青年缺血性卒中患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，發(fā)病病程＜7天，年齡18-45歲，經(jīng)頭顱MR確診檢查為腦梗死，符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受溶栓、顱內(nèi)腫瘤和感染、心源性腦栓塞、外傷性腦卒中、腦卒中病史、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者。對(duì)照組選擇同期于體檢中心體檢的18-45歲健康青年71例，并經(jīng)頭顱MR檢查排除腦卒中；排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有參與者自愿簽署知情同意書并承擔(dān)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 分析方法

1.2.1 記錄一般資料

年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史，臨床癥狀及體征、影像資料，兩組均行頸動(dòng)脈彩超檢查。超聲檢查：采用美國GE-vividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處以及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處2cm等部位的頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度 (IMT)，crouse斑塊積分，取三次測(cè)量的平均值。Crouse斑塊積分[5]：將各個(gè)斑塊的厚度相加，得到雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分，IMT＞1. 2 mm 為斑塊形成。由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)研究組進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分：包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥，范圍在0-42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.2.2 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊厚度及狹窄程度，檢查根據(jù)中國頸動(dòng)脈超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)操作規(guī)范[6]標(biāo)準(zhǔn)操作，評(píng)估者對(duì)患者臨床信息不知情。頸動(dòng)脈粥樣硬化等級(jí)積分頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)＜1.0mm為正常，評(píng)為0分;1.0mm≤IMT＜1.2mm為內(nèi)膜增厚，評(píng)為1分;IMT≥1.2mm為斑塊形成。頸動(dòng)脈存在斑塊時(shí):(1)未出現(xiàn)狹窄評(píng)為2分;(2)20%≤血管狹窄程度＜50%評(píng)為3分;(3)50%≤血管狹窄程度≤99%,評(píng)為4分;(4)血管完全閉塞評(píng)為5分[7-8]?？偡e分為雙側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)節(jié)段相加之和。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在清晨采集空腹血，使用血生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，包括甘油三脂(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)等。

1.2.4 研究對(duì)象分組

青年缺血性卒中多為輕型卒中，不同研究對(duì)輕型卒中的定義標(biāo)準(zhǔn)不同，輕型卒中的定義為NIHSS評(píng)分≤3分或≤5分[9]，本研究將NIHSS評(píng)分≤3分定義為輕型卒中。將研究組據(jù)NIHSS評(píng)分結(jié)果分為輕型卒中組(68例)、非輕型卒中組(41例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；青年卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析，青年缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

見表1。

表1 一般資料比較

2.1 青年缺血性卒中組與對(duì)照組臨床資料比較

青年缺血性卒中組與對(duì)照組的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、TG、LDL、HDL、HCY及BMI的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；TC、飲酒史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05；表1)。

2.2 青年缺血性卒中組與對(duì)照組頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)比較

青年缺血性卒中組斑塊數(shù)目、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分均高于對(duì)照組[(1.29±0.87) vs(0.69±0.24)，(2.73±1.66)vs (1.13±0.36)，(2.56±1.77)vs (0.87±0.41)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

表2 研究組與對(duì)照組患者頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)比較

2.3 非輕型卒中組與輕型卒中組患者HCY及頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)比較

非輕型卒中組斑塊數(shù)目、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分均高于輕型卒中組(P＜0.05)，非輕型卒中組與輕型卒中組HCY水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05；表3)。

表3 青年缺血性卒中患者不同程度神經(jīng)功能缺損頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)比較

2.4 青年缺血性卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

logistic回歸分析顯示TG、LDL、HCY水平、BMI、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分是青年缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而HDL水平對(duì)青年缺血性卒中的發(fā)生具有保護(hù)性作用(表4)。

表4 青年缺血性卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

2.5 青年缺血性卒中患者NIHSS評(píng)分與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分(r=0.493，P＜0.05)、Crouse積分(r=0.402，P＜0.05)與青年缺血性卒中NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)，HCY(r=0.119，P＞0.05)與青年缺血性卒中NIHSS評(píng)分不相關(guān)。

3 討論

青年缺血性卒中約占全部缺血性卒中的10%-15%[10]，其病因較老年人更為復(fù)雜。研究表明[11]，早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是青年卒中的主要病因。動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素有年齡、性別、高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等，然而，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響會(huì)隨時(shí)間而發(fā)生改變，對(duì)于不同年齡的人群，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有所差別[12]。因此，本研究以青年缺血性卒中患者為研究對(duì)象，應(yīng)用彩超進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊積分預(yù)測(cè)其神經(jīng)功能缺損程度，以期早期干預(yù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性病變，其特征是動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積逐漸發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[13]，Damaskos等[14]發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段管壁存在鈣化與無鈣化者比較，前者頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段管壁存在鈣化的幾率更大，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段與顱內(nèi)段粥樣硬化存在一定的相關(guān)性。頸動(dòng)脈粥樣硬化早期主要表現(xiàn)為內(nèi)中膜增厚，進(jìn)一步進(jìn)展形成斑塊，斑塊增大形成血栓可致管腔不同程度狹窄甚至閉塞，從而腦組織發(fā)生不同程度的缺血改變[15-16]。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的重要原因，也是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)指標(biāo)[2]。先前研究已表明，頸動(dòng)脈斑塊積分可用于腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的預(yù)測(cè)[17]。青年人群較老年人群預(yù)期壽命更長(zhǎng)，卒中所致后遺癥對(duì)其影響更大，其危險(xiǎn)因素的探討更為重要，高同型半胱氨酸作為青年缺血性卒中可改變的危險(xiǎn)因素，與缺血性腦卒中具有很強(qiáng)的聯(lián)系，缺血性卒中患者約48%合并有高同型半胱氨酸血癥[18]，本研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸水平升高與急性腦梗死神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[19]。青年缺血性卒中的診斷主要依靠頭顱MR，此方法花費(fèi)較高，對(duì)于無癥狀性青年缺血性卒中患者，通常不進(jìn)行相關(guān)檢查，而頸動(dòng)脈位置表淺，成本低且操作方便，可早期提示顱內(nèi)情況，對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的青年人群，可對(duì)其頸動(dòng)脈進(jìn)行系統(tǒng)的超聲檢查，篩查斑塊的存在可能進(jìn)一步提高亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的識(shí)別敏感度，早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，從而開始早期的預(yù)防治療，預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)病率及進(jìn)展，提高全民生存質(zhì)量。

本研究對(duì)我院青年缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，青年缺血性卒中患者年齡、性別、TG、LDL、HCY、BMI、吸煙，糖尿病、高血壓例數(shù)均高于對(duì)照組，而其飲酒、TC與健康組無顯著差異。提示青年缺血性卒中的發(fā)生與患者年齡、性別、TG、LDL、HCY、BMI及吸煙、糖尿病、高血壓均有關(guān)。青年缺血性卒中組頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分均高于對(duì)照組，提示青年缺血性卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分有關(guān)。非輕型卒中組頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分均高于輕型卒中組，而HCY水平無顯著差異，提示青年缺血性卒中神經(jīng)功能缺損程度與患者斑塊數(shù)目、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分相關(guān)，而與HCY水平無相關(guān)性。青年男性具有吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素者，隨年齡增長(zhǎng)更易出現(xiàn)血脂代謝紊亂，隨著脂質(zhì)水平升高，更易形成頸動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)了青年缺血性卒中的形成和發(fā)展，可加強(qiáng)健康宣教，提倡健康飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)青年人群對(duì)缺血性卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，做好腦卒中一級(jí)預(yù)防。logistic回歸分析顯示TG、LDL、BMI、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分是青年缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，HDL為其保護(hù)性因素。Pearson分析顯示，頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分與青年缺血性卒中NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)，HCY水平與青年缺血性卒中NIHSS評(píng)分不相關(guān)，提示青年缺血性卒中神經(jīng)功能損傷與頸動(dòng)脈斑塊關(guān)系密切，而與HCY水平不相關(guān)。頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分可作為早期預(yù)防的指標(biāo)，并對(duì)青年缺血性卒中的神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)估具有一定作用。彩超操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便捷，其作為一種非侵入成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的靈敏度和特異度分別為91%-95%和86%-97%[20]，但頸動(dòng)脈彩超受操作者技術(shù)等因素的影響，與DSA存在一定程度的吻合度及誤差，可作為一種初篩方式早期預(yù)測(cè)和干預(yù)。

綜上所述，青年缺血性卒中患者TG、LDL、BMI、HCY水平、頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分是青年缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且頸動(dòng)脈硬化等級(jí)積分、Crouse積分與NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)，在青年缺血性卒中病變的預(yù)測(cè)及病情評(píng)估中具有重要作用。