張?zhí)煲?，姜雪，邢飛，郭文斌(通信作者*)

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 乳腺甲狀腺外二科，遼寧 大連 116033)

0 引言

乳腺癌是女性最常見的癌癥，也是死亡的主要原因[1]。乳腺癌對女性的身心健康具有重大影響，在嚴(yán)重的情況下，甚至可能危及生命。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，五年生存率較低[2]，而其病因尚不完全清楚[3]，因此乳腺癌的早期診斷及早期治療更有助于延長患者的預(yù)后，從而提高患者的生存率。鉬靶X線攝影已廣泛應(yīng)用于乳腺癌篩查及診斷，對降低40歲以上婦女的死亡率發(fā)揮重要作用[4]。

目前應(yīng)用鉬靶X線攝影鑒別導(dǎo)管癌是否浸潤方面的研究鮮見。本文擬對乳腺導(dǎo)管癌鉬靶X線攝影征象進(jìn)行分析，以期為導(dǎo)管內(nèi)癌與浸潤性導(dǎo)管癌的甄別提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院乳腺外二科2018年10月至2019年10月收治的患者資料，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的共252例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次經(jīng)病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性導(dǎo)管癌；(2)同一名患者研究期間雙側(cè)乳腺分別首次確診為乳腺導(dǎo)管原位癌或浸潤性導(dǎo)管癌視為2例；(3)術(shù)前曾使用大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院全數(shù)字化三維斷層乳腺機攝影系統(tǒng)Selenia Dimensions(HOLOGIC公司)拍攝雙側(cè)乳房頭足軸位(CC)和內(nèi)外斜位(MLO)兩個體位的鉬靶X線攝影圖像；(4)具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理類型為導(dǎo)管內(nèi)癌伴其他類型癌，浸潤性導(dǎo)管癌伴其他類型癌及導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤；(2)術(shù)前新輔助治療史；(3)既往乳腺惡性腫瘤史。

252例患者分為：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)組(222例)：年齡(55±12)歲，其中119例腫物位于左側(cè)乳腺，103例腫物位于右側(cè)乳腺，癌灶位于外上象限的有101例，位于其他象限的有48例，呈多象限分布的有73例；導(dǎo)管內(nèi)癌患者(ductal carcinoma in situ，DCIS)組(30例)：年齡(53±11)歲，其中17例腫物位于左側(cè)乳腺，13例腫物位于右側(cè)乳腺，癌灶位于外上象限的有10例，位于其他象限的有4例，呈多象限分布的有16例。兩組患者年齡相仿(t=0.90，P=0.370)，癌灶位置及所在象限無明顯差異(P＞0.05)，即兩組患者基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 鉬靶圖像分析方法

鉬靶X線攝影檢測結(jié)果經(jīng)過至少2位放射科副主任醫(yī)師以上專業(yè)醫(yī)師采用雙盲法閱片。參照2019年中國抗癌協(xié)會的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[4]對乳腺腫物的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行描述，重點記錄鈣化灶特點及腫物的大小、形態(tài)、邊緣、密度。意見不一致時，由第三位專家參與閱片，最后由三人討論后統(tǒng)一意見。

1.3 統(tǒng)計分析方法

使用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用χ2檢驗證組間構(gòu)成比是否具有差異(P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義)。

2 結(jié)果

2.1 臨床病史特點

如表1所示，兩組患者入院首診主訴有顯著差異(χ2=23.08，P＜0.01)，IDC組患者因無意中自檢觸及腫物或發(fā)現(xiàn)乳頭溢液等臨床癥狀來院就診的占61.3%，明顯高于 DCIS組的40.0%(χ2=4.93，P=0.026)。IDC組患者腫物可觸及的占65.3%，明顯高于DCIS組的20.0%(χ2=22.60，P＜0.01)，病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率也高于DICS組的3.3%(χ2=14.36，P＜0.01)。

表1 252例患者病史特點 [N(%)]

2.2 鉬靶X線攝影腫物特點

IDC組在鉬靶X線攝影下有188例(84.6%，188/222)可見腫物，DCIS組則為15例(50.0%，15/30)(χ2=20.30，P＜0.01)。如表2所示，對兩組患者鉬靶X線攝影可觀察到的腫物特點進(jìn)行對比分析，IDC組腫物邊緣不規(guī)整的比例高于DCIS組(88.8% vs66.7%，χ2=4.29，P=0.038)；IDC組腫物形態(tài)多不規(guī)則，而DCIS組腫物形態(tài)多規(guī)則(χ2=17.27，P＜0.01)(如圖1，2所示)。

表2 鉬靶X線攝影腫物特點[N(%)]

Figure 1. AFigure1. B

Figure2. AFigure2. B

2.3 鉬靶X線攝影鈣化灶特點

IDC組鉬靶X線攝影下鈣化灶的檢出率為60.3%(134/222)，DCIS則 為80.0%(24/30)，(χ2=4.36，P=0.037)。如 表3所 示，DCIS組微鈣化灶比IDC組更常見(41.0% vs79.2%，χ2=11.88，P=0.001)。IDC組鈣化灶與腫物同時存在的有107例(79.8%，107/134)，DCIS組則為12例(50.0%，12/24)，有顯著差異(χ2=9.76，P=0.002)。兩組鈣化灶的分布無顯著差異(P＞0.05)。

表3 鉬靶X線攝影鈣化灶特點[N(%)]

3 討論

乳腺癌是臨床中女性最常見的惡性腫瘤之一，在一系列內(nèi)部和外部風(fēng)險因素——包括社會經(jīng)濟狀況、環(huán)境污染情況、飲食習(xí)慣、飲食質(zhì)量、月經(jīng)初潮年齡、妊娠年齡，母乳喂養(yǎng)時間、絕經(jīng)時間等因素的影響下，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]，在很多國家其死亡率也在上升[6]，引起了新的社會挑戰(zhàn)。盡管針對乳腺癌治療策略的研究已取得了重要的進(jìn)步，但最根本的控制策略還是針對該疾病的早期發(fā)現(xiàn)。

目前針對乳腺癌的早期篩查和診斷方式有很多，相比于超聲及MRI檢查，鉬靶X線攝影對各種類型乳腺癌的診斷率均很高，包括IDC及DCIS[7,8]，且在病灶鈣化顯示方面敏感度更高，也更經(jīng)濟[9]。乳腺穿刺活檢技術(shù)雖可明確病理診斷，但其對操作者要求高，操作前必須詳細(xì)了解腫瘤情況且具備熟練的操作技術(shù)，尤其當(dāng)腫物過小時，即使在其他設(shè)備引導(dǎo)下仍容易得到假陰性結(jié)果[10]，相比之下鉬靶X線攝影檢查更方便、快捷，使用率更高，且相對無創(chuàng)。

DCIS是非浸潤性的惡性乳腺疾病，目前通常被認(rèn)為是IDC的前驅(qū)病變，但并非所有的DCIS均可演變成IDC，因此目前乳腺DCIS的治療存在很多爭議，故于術(shù)前通過影像學(xué)對二者進(jìn)行有效的鑒別具有一定的臨床意義。本研究回顧性分析乳腺DCIS與IDC的鉬靶X線攝影表現(xiàn)及其他臨床特點，通過對比，為二者的甄別提供一定的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DCIS患者因定期體檢發(fā)現(xiàn)乳腺異常而就診的比例明顯高于IDC患者，后者常因無意中觸及腫物、發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或乳腺皮膚局部改變而就診，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。加之對觸診結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析可知，IDC腫物可觸及的比例明顯高于DCIS，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示若定期體檢或篩查得到普及，更多患者可能早期發(fā)現(xiàn)乳腺異常，一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀或已可觸及，病灶大多已不再局限于導(dǎo)管內(nèi)。

因乳腺IDC與DCIS在病理上的相關(guān)性，二者鉬靶X線攝影特點有一定相似性，但也有很大差別。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺DCIS鉬靶X線攝影腫物檢出率明顯低于IDC(84.6% vs 50.0%)，這可能與導(dǎo)管內(nèi)的腫物未形成或腫物過小有關(guān)，可能僅發(fā)生了局部組織結(jié)構(gòu)的紊亂。導(dǎo)管內(nèi)腫物相比于浸潤性腫物在鉬靶X線攝影下邊緣更清晰，形態(tài)更規(guī)則，這與DCIS和IDC的病理改變有關(guān)，DCIS的癌細(xì)胞惡性生長局限于乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，未突破基底膜細(xì)胞，而IDC癌的癌細(xì)胞浸潤乳腺導(dǎo)管全層并存在于周圍基質(zhì)中，因此表現(xiàn)出毛刺、分葉等不規(guī)則特征。二者通過鉬靶X線攝影檢出的腫物的大小和密度則無明顯差異。

鉬靶X線攝影對鈣化灶的識別具有明顯優(yōu)勢。通過本研究的對比分析發(fā)現(xiàn)，相比于IDC，DCIS患者鈣化灶的檢出率更高，尤其微鈣化灶的存在(79.2% vs41.0%)，是鑒別導(dǎo)管內(nèi)癌與浸潤性導(dǎo)管癌的關(guān)鍵。這可能與乳腺組織的異常代謝、腫瘤細(xì)胞的代謝及壞死程度有關(guān)。DCIS多見散在鈣化及局限性成簇分布鈣化，而IDC多見散在大鈣化及彌漫性分布鈣化，但鈣化灶的分布差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，對二者病理分型的提示意義較小。當(dāng)鈣化灶與腫物同時存在時，則常提示IDC。

早期診斷乳腺DCIS后，死于乳腺癌的風(fēng)險較低，20年死亡率總體為3.3%[11]，明顯低于IDC[12]。DCIS與IDC共存的患者5年DFS和OS亦明顯優(yōu)于單純IDC患者[13]。據(jù)報道，約20-50%未經(jīng)治療的乳腺DCIS可能會發(fā)展成IDC[14]，但仍有50%的DCIS永遠(yuǎn)不會發(fā)展為IDC[15]。鑒于DCIS的預(yù)后明顯優(yōu)于IDC，隨著乳腺原位癌的檢出率大大提高，現(xiàn)有的針對DCIS的治療措施存在過度的可能，尚需更多研究證實。但根據(jù)鉬靶X線攝影顯示的是否有腫物、腫物的邊緣、形態(tài)、是否存在微鈣化等征象，結(jié)合其他臨床特點，如首診主訴及查體等，有助于早期分辨出IDC與DCIS，這意味著許多女性可以避免一些不必要的、具有潛在副作用的治療，有利于為原位癌患者制定更優(yōu)化的治療方案，進(jìn)一步提高診療水平。

本研究也存在不足，首先，鉬靶X線攝影的拍攝技術(shù)、投照部位、讀片技術(shù)等會直接影響對同一患者檢查結(jié)果的判讀，且腫物會因被相鄰腺體遮擋而難以完整顯像、難以判斷其邊界、密度等特點。其次，DCIS組患者相對于IDC組樣本量較少，可能存在偏倚。