陳逸斐，梁淑清，田和，李雅蘭

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510630)

0 引言

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)[1,2]。ERAS模式在胃腸道手術(shù)中廣泛應(yīng)用，并且得到顯著的效果[3]，而在骨科手術(shù)，特別是下肢手術(shù)中的應(yīng)用少。ERAS2018指南提倡縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，保證患者術(shù)前足夠營養(yǎng)支持，有利于術(shù)后鍛煉及恢復(fù)。安素作為一種腸內(nèi)營養(yǎng)劑，特別適用于術(shù)前禁飲食的營養(yǎng)支持。本文對暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院99例骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，對比術(shù)前服用安素和常規(guī)禁飲食患者術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)后開始鍛煉時(shí)間和住院時(shí)間等。

1 資料與方法

1.1 研究對象

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年12月至2019年03月的骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證，ASA分級I～I(xiàn)I，能理解并接受本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類疾病不能配合者。

1.2 一般資料

99病例均來自于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年12月至2019年03月的骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以術(shù)前是否服用安素，分為安素組與常規(guī)組。2017年12月至2018年6月共54例列入常規(guī)組，2018年7月至2019年03月共45例列入安素組。

1.3 研究方法

對所收集的病例分析進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和分析。根據(jù)術(shù)前是否服用安素作為營養(yǎng)支持將病例分為兩組，安素組與常規(guī)組。安素組患者術(shù)前晚、術(shù)前2h、術(shù)后睡前各口服一劑安素，一劑為6勺安素粉加入200mL溫開水。常規(guī)組常規(guī)禁飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲。整理病例基本情況，包括性別、年齡、術(shù)前是否服用安素、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后開始鍛煉時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安素組與常規(guī)組一般資料(見表1)

兩組在性別、年齡、BMI、合并慢性病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較(見表2)

安素組手術(shù)時(shí)長為(102.04±52.01)min，常規(guī)組手術(shù)時(shí)長為(87.09±45.24)min，兩組手術(shù)用時(shí)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.193)。相 對 于 常 規(guī) 組(674.07±179.29)mL，安 素組(564.44±83.00)mL的術(shù)中補(bǔ)液量明顯減少(P=0.000)。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 安素組與常規(guī)組手術(shù)時(shí)長及術(shù)中補(bǔ)液量

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較(見表3)

與常規(guī)組相比，安素組患者首次下床鍛煉時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.598)，但在住院時(shí)間平均縮短1.21天(P=0.028)。

表3 安素組與常規(guī)組術(shù)后鍛煉時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間

3 討論

快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念旨在以病人為核心，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，達(dá)到加快康復(fù)的目標(biāo)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增加患者滿意程度[1]。過去認(rèn)為擇期手術(shù)前一天晚上12點(diǎn)后禁飲食，可以防止吸入性肺炎的發(fā)生，但是系統(tǒng)分析認(rèn)為沒有證據(jù)說明長時(shí)間禁飲食有利于防止吸入性肺炎的發(fā)生[4]。ERAS倡導(dǎo)將術(shù)前禁食時(shí)間縮短為術(shù)前6小時(shí)，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物，禁飲時(shí)間縮短為術(shù)前2小時(shí)，之前可口服清飲，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡等。安素是一種常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，富含碳水化合物，以整蛋白為氮源，以蔗糖和淀粉為糖原，為低滲性，胃腸道副作用少，既能滿足術(shù)前禁食的要求，也能補(bǔ)充患者營養(yǎng)和能量[5]。術(shù)前口服液體碳水化合物，如安素，可避免術(shù)前脫水，緩解患者術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，改善術(shù)前機(jī)體代謝狀態(tài)，并且能減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白分解[6]。研究顯示術(shù)前2-3小時(shí)攝入300mL富含碳水化合物的清飲，可使患者在手術(shù)期間處于代謝“飽滿”狀態(tài)[7]，當(dāng)身體代謝處于合成狀態(tài)下，患者術(shù)后營養(yǎng)和蛋白損失會(huì)減少[8]，并且可以維持更多肌肉質(zhì)量[9]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)安素組患者術(shù)后開始鍛煉時(shí)間與常規(guī)組比較無明顯差別。但在住院時(shí)間上安素組較常規(guī)組短(P＜0.050)。服用安素患者在住院時(shí)間上比常規(guī)組患者平均短1.21天。目前研究主張縮短術(shù)前禁食時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，有利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[10,11]。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)前給予口服液體碳水化合物，還能減少術(shù)后惡心，緩解術(shù)后疼痛，并且減少術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[12]。多項(xiàng)研究表明[12,13]，術(shù)中補(bǔ)液明顯影響術(shù)后恢復(fù)，與術(shù)后住院時(shí)間存在密切關(guān)系。術(shù)中開放性補(bǔ)液保證了有效組織灌注，但對比限制性補(bǔ)液，不利于胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)中補(bǔ)液減少有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時(shí)間[14]。骨科下肢手術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)，減少下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。骨科手術(shù)前給予口服碳水化合物，可減少肌肉質(zhì)量的損失，并且能促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，均有利于術(shù)后早期進(jìn)行下肢活動(dòng)[16]。

4 結(jié)論

綜上所述，ERAS指導(dǎo)下在骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前使用安素可減少術(shù)中補(bǔ)液量，縮短術(shù)后住院時(shí)間?？s短術(shù)前禁飲食時(shí)間以及術(shù)后早期飲食優(yōu)化圍手術(shù)期處理，提高了病人及其家屬的滿意度，適應(yīng)現(xiàn)有的ERAS的發(fā)展，值得推廣運(yùn)用。受納入研究質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。