肖元元，姚曉祥，朱紀華，丁昭珩，朱麟玉，武建毅，黃曉東*

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院內(nèi)科，上海 200940；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200060)

0 引言

消化道腫瘤及女性生殖系統(tǒng)腫瘤是腹腔內(nèi)較為常見的原發(fā)惡性腫瘤。由于其獨特的解剖位置，腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤可通過局部浸潤、血行和淋巴轉(zhuǎn)移及腹腔種植轉(zhuǎn)移等多種方式造成腹腔內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤病變，最為常見的為腹水脫落細胞學(xué)陽性的腹膜轉(zhuǎn)移，該類患者存活期短，生活質(zhì)量差，治療效果欠佳。腹腔灌注化療是較為常見的治療腹腔內(nèi)繼發(fā)及部分原發(fā)惡性腫瘤的方法，熱療亦為新興發(fā)展的腫瘤療法，我科開展了紫杉醇腹腔灌注化療聯(lián)合熱療療法，該文旨在探討上述聯(lián)合療法治療腹腔內(nèi)惡性腫瘤的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院腫瘤科2017年4月至2020年8月收治32例腹腔內(nèi)存在惡性腫瘤病變患者(有影像學(xué)或病理學(xué)證據(jù))，其中胃癌24例，食管癌腹腔轉(zhuǎn)移3例，肺癌腹膜轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌3例，輸卵管癌1例，，臨床分期均為Ⅳ期，有腹腔積液13例(均找到惡性腫瘤細胞)，無腹腔積液19例。男性23例，女性9例。年齡50-88歲，中位年齡69.9歲。病理分型：腺癌25例，鱗癌3例，印戒細胞癌5例。所有患者治療前血常規(guī)、肝腎功能正常范圍，心電圖正常，KPS評分≥60分，無化療禁忌癥。

1.2 藥物及設(shè)備

紫杉醇注射液商品名為泰素(百時美施貴寶生產(chǎn))。熱療機器為吉林長春邁達公司生產(chǎn)的NRL-002腫瘤熱療機。

1.3 治療方法

常規(guī)行腹腔穿刺術(shù)，有腹水的患者需先行腹腔穿刺置管引流術(shù)，將腹水盡量抽凈。腹腔灌注治療前90分鐘予生理鹽水250mL+甲基強的松龍40mg靜滴，異丙嗪25mg肌肉注射，后續(xù)予托烷司瓊100mL靜滴，胃復(fù)安肌注，準備完畢后行腹腔灌注治療。將地塞米松5mg、利多卡因0.1g注入腹腔，250mL生理鹽水中加入紫杉醇注射液90mg行腹腔灌注，整個過程持續(xù)約30分鐘，1小時后及24小時后分別行熱療治療1次。熱療方法：NRL-002腫瘤熱療機由皮膚、耳道及直腸3個測溫電極監(jiān)測溫度，控制直腸溫度在40-43℃，持續(xù)約45-60分鐘，達標(biāo)溫度持續(xù)時間超過40分鐘。每1、8、15日行腹腔灌注治療1次，后續(xù)跟進熱療治療，每28天為一個治療療程。

1.4 評價標(biāo)準

治療后1周內(nèi)觀察患者的不良反應(yīng)，包括血液系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道及皮膚反應(yīng)等。不良反應(yīng)的分級按WHO標(biāo)準，分為0～Ⅳ度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

紫杉醇腹腔灌注化療聯(lián)合熱療治療較為常見的不良反應(yīng)為Ⅰ-Ⅱ度惡心(21.88%)與嘔吐(18.75%)、白細胞減少(18.75%)及全身乏力(15.63%)，腹痛、皮下硬結(jié)及胃潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較低(表1)。所有患者均無治療相關(guān)性死亡。

表1 紫杉醇腹腔灌注化療聯(lián)合熱療治療32例晚期腹腔內(nèi)惡性腫瘤患者不良反應(yīng)n(%)

3 討論

許多消化道原發(fā)腫瘤伴有腹膜轉(zhuǎn)移的平均生存時間為6個月[1]。大多數(shù)胃癌患者被確診時已是中晚期，腹膜轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位[2]，有報道稱，胃癌患者初診時的腹膜種植率為14%，中位存活時間3-6個月[3]。胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移不僅包括腫瘤細胞遷移、粘附、浸潤，上皮間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化以及血管形成[4]。許多分子信號通路都在該過程中有所涉及。Salakura et al研究分析了起源于胃癌和腹腔轉(zhuǎn)移性癌的細胞系的一個較全的表達譜(21168個基因)，他們發(fā)現(xiàn)與細胞粘附(比如整合素α3)、藥物代謝(如Aldo-keto 還原酶家族1)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)(如CD9)相關(guān)的24個基因表達上調(diào)，17個與免疫應(yīng)答(CD4)和細胞循環(huán)(核連蛋白2)相關(guān)的基因表達下調(diào)[3]。Ge et al通過對5例胃癌伴有小腸腸系膜轉(zhuǎn)移的患者研究發(fā)現(xiàn)，血行轉(zhuǎn)移可能是造成腹腔甚至腹膜轉(zhuǎn)移的主要途徑[5]。全身化療能延長胃癌遠處轉(zhuǎn)移患者7-10個月的存活時間[1]。對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，雖然鉑類或5-Fu類已被推薦用于伴有腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者的一線化療[6]，但1年存活率僅為16-40.7%，中位存活時間為3.1個月-10.6個月，表明全身化療療效有限[7]。腹膜屏障能阻止全身化療藥物進入腹膜，導(dǎo)致腹膜內(nèi)有效藥物濃度低。Tewari et al回顧性了GOG114和172的一項試驗，對比分析了876例腹腔灌注或靜脈使用紫杉類藥物的婦科腫瘤患者，得出三個主要結(jié)論：腹腔灌注化療患者的存活優(yōu)勢超過了10年，腹腔灌注化療對于肉眼顯著可見的殘存病灶＜1cm的患者有效，能完成6個療程腹腔灌注化療的患者的生存獲益更高[8]。GOG172研究報導(dǎo)，BRCA1異常表達的婦女能夠從腹腔灌注化療治療中增加存活率。腹腔灌注化療地位日益增高，但是由于人們擔(dān)心腹腔灌注化療有較高的毒性反應(yīng)、不便捷、導(dǎo)管并發(fā)癥以及臨床設(shè)計缺陷，該治療方法并沒有被廣泛推廣[9]。

腹腔灌注化療是指將高濃度的化療藥物注入腹腔，主要有以下優(yōu)點：(1)經(jīng)腹腔灌注的藥物可迅速作用于腹膜表面的遠處轉(zhuǎn)移病變以及腹腔里的游離腫瘤細胞；(2)與靜脈化療相比，腹腔灌注化療在腹腔內(nèi)的藥物濃度更高[10]；(3)一些藥物不太容易被吸收進入體循環(huán)，使得藥物在腹腔內(nèi)的半衰期延長，同時降低了全身毒性反應(yīng)[11]。腹腔灌注化療一大優(yōu)勢是細胞毒性藥物注入腹腔后通過腹膜表面和門靜脈轉(zhuǎn)運至肝臟，有望治療肝臟微轉(zhuǎn)移病灶。此外，藥物經(jīng)腹膜腔通過淋巴管吸收進入體循環(huán)中可同步治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變[12]。腹腔灌注化療療效受影響的因素較多，包括化療藥物的劑量、體積、溶劑種類、技術(shù)(開關(guān)腹?fàn)顟B(tài))、腹腔內(nèi)壓力和溫度，腹腔化療周期和腹膜切除范圍[13]。多種化療藥物可被用于腹腔灌注化療，絲裂霉素C常被用于腹腔灌注治療結(jié)直腸或闌尾腫瘤以及假粘液瘤。由于順鉑在治療胃癌、卵巢癌和間皮瘤方面的獨特的細胞毒性作用，故順鉑被廣泛用于腹腔灌注化療，但是它的藥代動力學(xué)并不如其他化療藥物好。卡鉑在卵巢癌的化療中療效較高，熱增強效應(yīng)比順鉑好，但是其較低的浸潤深度限制了它的臨床應(yīng)用。奧沙利鉑相對于順鉑而言，在治療結(jié)直腸及闌尾腫瘤方面有更確切的療效。在HIPEC中協(xié)同靜脈使用5-Fu和亞葉酸鈣，奧沙利鉑的活性增強，但由于其副作用較大而限制了臨床應(yīng)用。蒽環(huán)類藥物多柔比星由于其在卵巢癌、胰腺癌、胃癌、間皮瘤和肉瘤方面獨特的療效，在腹腔灌注化療方面也極為惹人關(guān)注。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，多柔比星在腫瘤組織中的濃度與腹腔內(nèi)藥物濃度顯著相關(guān)，具體原因不明[12]。多柔比星脂質(zhì)體由于其較好的藥代動力及可被腫瘤結(jié)節(jié)更好的攝取而被用于腹腔灌注化療[14]。紫杉烷類藥物紫杉醇和多西他賽在治療卵巢癌、胃癌、間皮瘤等腫瘤方面療效較好，甚至在鉑類藥物耐藥的卵巢癌中，這些藥物都展示了表較高的活性。紫杉醇由于分子量較大，延遲了腹腔的藥物吸收[12]，且其藥物代謝動力好，為腹腔灌注化療藥物的不二之選。

熱療針對腫瘤細胞的細胞毒效應(yīng)以及可增加許多細胞毒性藥物的療效，使得它成為腹腔灌注化療治療的有效輔助手段。熱療可以加速血液循環(huán)，增加腫瘤內(nèi)局部藥物濃度，使得熱和藥物均勻分布。有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，熱療可以增加腹腔灌注化療藥物的滲透深度，在不改變藥代動力學(xué)類型的前提下有效滲透入組織和腫瘤結(jié)節(jié)。熱療加強藥物的活性和增強浸潤深度的溫度通常在39℃-40℃以上[12]。對于僅有腹腔細胞學(xué)陽性及局限于腹腔淋巴結(jié)的病變的患者，或許可以從腹腔熱灌注化療中獲益最大[15]。對脂質(zhì)體包被的多柔比星的體內(nèi)外研究均表明，熱療可以增加藥物的釋放，增加腫瘤對脂質(zhì)體包被的阿霉素攝取，而并非游離的多柔比星，從而提升了藥物的抗腫瘤活性[12]。烷化劑美法侖由于其與熱結(jié)合顯著的協(xié)同效應(yīng)以及治療一系列包括結(jié)直腸和闌尾在內(nèi)的惡性腫瘤的細胞毒性，是較好的補救性藥物[16]。

該研究選取并探索了紫杉醇聯(lián)合熱療治療晚期腹腔內(nèi)惡性腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)較為常見的不良反應(yīng)為Ⅰ-Ⅱ度惡心與嘔吐、白細胞減少及全身乏力，腹痛、皮下硬結(jié)等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，胃潴留等未見，無治療相關(guān)死亡，毒副反應(yīng)可耐受、預(yù)防并治療。

綜上所述，紫杉醇腹腔灌注化療聯(lián)合熱療治療晚期腹腔內(nèi)惡性腫瘤的毒副作用絕大部分可耐受，該治療方案是可行并安全的。具體臨床療效及患者獲益情況需更大樣本數(shù)據(jù)分析及更長時間隨訪復(fù)查評估。在該療法的治療基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)合不同的靜脈或口服化療藥物，并評估其安全性和療效，以期為患者帶來治療獲益的同時最大程度的減少不良反應(yīng)。