蘇麗東，劉宇，黃再青，段霞光，郝春光，朱海峰

(1內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

0 引言

后路腰椎椎間融合術(shù)作為骨科和創(chuàng)傷外科常見的手術(shù)術(shù)式之一，需要相對(duì)長(zhǎng)的切口和大面積的肌肉解剖，由于手術(shù)部位血管豐富，手術(shù)導(dǎo)致失血和高輸血率是不可避免的[1]。而術(shù)中大量失血不但增加患者的住院費(fèi)用，更增加了圍術(shù)期并發(fā)癥。反復(fù)接觸血液制品與風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)有關(guān)，如輸血相關(guān)的急性肺損傷、液體轉(zhuǎn)移和感染[2]。氨甲環(huán)酸是一種纖維蛋白抑制劑，通過與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白水解酶相互作用以將纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低至低于正常水平，抑制胰蛋白酶，抑制激活酶原活性而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用。目前，氨甲環(huán)酸用于骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科手術(shù)，效果已得到肯定[3]。本研究通過探究術(shù)中氨甲環(huán)酸不同給藥方式聯(lián)合控制性降壓對(duì)腰椎融合手術(shù)出凝血情況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月至2019年12月于內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院行腰椎手術(shù)患者男女不限60例，無嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能大致正常，血小板計(jì)數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全或有嚴(yán)重的心律失常；肺功能不全；嚴(yán)重肝腎功能障礙——嚴(yán)重肝功能異常：ALT、結(jié)合膽紅素、總膽紅素其中之一＞正常值上限2倍；嚴(yán)重腎功能異常：Cr清除率＜30mL/min)，Scr＞443μmol/L；嚴(yán)重糖尿病及相關(guān)病史---酮癥酸中毒、高滲性昏迷、各種感染、大血管病變、糖尿病腎??；長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥且停藥未超過7天；深靜脈血栓或肺栓塞史；心?；蚰X梗未滿6個(gè)月；凝血功能障礙；血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重感染患者；正在參加另外的臨床研究者。將納入研究的患者按隨機(jī)數(shù)表法分為三組，A組生理鹽水組：給予生理鹽水，B組間斷用藥組：給予20mg/kg預(yù)充量后，每2小時(shí)追加1g氨甲環(huán)酸，C組用藥組：持續(xù)用藥組：給予20mg/kg預(yù)充量后，按照10mg/kg·h持續(xù)泵注氨甲環(huán)酸

1.2 方法

術(shù)前均進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，所有手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下完成。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.10Mg/kg、舒芬太尼0.2微克/kg、丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.1-0.15mg/kg，經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8-10mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2，維持呼末二氧化碳分壓35-45mmHg。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.1-0.2微 克/kg·min，丙 泊 酚4-12mg/kg·h，靜 滴 順 式 阿 曲 庫銨。通過微量輸液泵輸入硝酸甘油10～50 μg/min和艾司洛爾25～50μg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸注速度，使血壓分別降至術(shù)前血壓的20%。手術(shù)中時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的MAP，使控制性降壓保持在一個(gè)安全范圍。輸血原則執(zhí)行下述標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜75g/L時(shí)補(bǔ)充異體血，血漿輸入原則執(zhí)行下述標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)凝血指標(biāo)PT及APTT等指標(biāo)延長(zhǎng)超過1.5倍時(shí)考慮輸注血漿；

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、輸血量、于術(shù)前和術(shù)畢兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄TT、APTT、PT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比，χ2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料間對(duì)比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同給藥方式患者術(shù)中出血量

見表1。

表1 各組患者術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及異體輸血量比較(n=15)

2.2 不同給藥方式不同時(shí)間點(diǎn)一般凝血指標(biāo)

見表2。

表2 各組患者術(shù)不同時(shí)間一般凝血功能比較(n=15)

3 討論

腰椎后路融合術(shù)由于手術(shù)難度高，時(shí)間長(zhǎng)，部位特殊，術(shù)中往往發(fā)生大量的出血。大量出血會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期凝血因子和血小板下降，影響患者預(yù)后，術(shù)中往往采用輸入異體紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿的方式來應(yīng)對(duì)大量出血，但異體輸血會(huì)增加圍術(shù)期患者醫(yī)療費(fèi)用，且增加發(fā)熱、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥[4]。

控制性降壓是指利用藥物和麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血及改善血流動(dòng)力學(xué)的方法。將平均動(dòng)脈壓降低至50-65 mmHg，或?qū)?dòng)脈收縮壓控制在其基礎(chǔ)值30%以內(nèi)，以達(dá)到減少失血和紅細(xì)胞輸注需求的目的[5]。有MATA分析表明，控制性降壓不會(huì)降低腦血流和腦氧代謝，且不會(huì)導(dǎo)致心臟、腎臟等重要臟器的缺血缺氧性損害?？刂菩越祲旱闹饕獌?yōu)勢(shì)在于減少術(shù)野的滲血，提供清晰的術(shù)野，減少止血帶的應(yīng)用，降低失血量和紅細(xì)胞輸注率，以促進(jìn)加速康復(fù)[6]。

氨甲環(huán)酸是目前《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)---圍術(shù)期血液管理專家共識(shí)》中唯一推薦用的抗纖溶藥物，其具有價(jià)格低廉、效果確切且不良反應(yīng)較少等優(yōu)勢(shì)，在肝移植、心臟搭橋手術(shù)、婦科手術(shù)、脊柱手術(shù)及大關(guān)節(jié)置換手術(shù)等圍術(shù)期均起到良好的節(jié)血效果[7]。但氨甲環(huán)酸有多種給藥方式，如靜脈注射、局部用藥及口服用藥等，但是目前對(duì)于氨甲環(huán)酸的最佳使用途徑仍然存在較大爭(zhēng)議[8]，靜脈給藥是圍術(shù)期常用的方式，但尚無研究報(bào)道氨甲環(huán)酸不同給藥方式聯(lián)合控制性降壓對(duì)腰椎融合手術(shù)的效果。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，間斷用藥和持續(xù)用藥都能減少患者術(shù)中出血量，減少液體及血制品的用量，改善凝血功能(P＜0.05)，與間斷用藥相比，連續(xù)給藥可以更有效減少術(shù)中出血量及血制品輸入量(P＜0.05)，但兩組凝血功能指標(biāo)無明顯差異(P＞0.05)。

腰椎手術(shù)術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)中出血量，減少患者血制品應(yīng)用，改善凝血功能。但連續(xù)給藥復(fù)合控制性降壓可以更有效的減少腰椎融合手術(shù)術(shù)中血制品的使用。但本試驗(yàn)也存在一定局限性，并不清楚控制性降壓與氨甲環(huán)酸對(duì)減少出血量的效果孰高孰低，且由于技術(shù)限制，無血栓彈力圖的檢測(cè)指標(biāo)，因此，具體機(jī)制還需進(jìn)一步探究。