陳 韻，陳 坤，王桂斌，易曉靜

（1.湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二一醫(yī)院，長沙 410003；2.岳陽市第二人民醫(yī)院血液科，岳陽 414000）

隨著我國老年人口的增加、經(jīng)濟(jì)發(fā)展及居民生活方式的改變，心腦血管疾病危險(xiǎn)因素逐漸凸顯、發(fā)病趨勢逐年增長。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查表明，2017 年心腦血管疾病是導(dǎo)致我國居民死亡的首要原因［1］。卒中后抑郁是腦卒中后并發(fā)癥中常見的一種，影響約1/3 的卒中幸存者。卒中后抑郁是指腦卒中發(fā)生后，表現(xiàn)為一系列以心情低落、興致缺缺、思維遲鈍等的情感障礙綜合征［2］，還常伴有腹脹、便秘等自主神經(jīng)紊亂癥狀。卒中后抑郁不僅影響腦卒中患者軀體功能、神經(jīng)功能、心理素質(zhì)恢復(fù)，還降低患者日?；顒?dòng)能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量不高，具有極高致殘率和致死率，給患者和家屬帶來沉重打擊。本文旨在調(diào)查298 例急性缺血性腦卒中患者卒中后抑郁發(fā)病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為卒中后抑郁的預(yù)防與治療提供切實(shí)可行依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年9 月～2020 年6月在第921 醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的老年急性缺血性腦卒中患者298 例，男性194 例，女性104 例，年齡60～80（66.0±5.3）歲。所有入院患者均予以神經(jīng)保護(hù)、清除氧自由基、改善側(cè)枝循環(huán)、改善血供、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等，梗死面積大的患者予以脫水降顱壓治療，并根據(jù)患者實(shí)際病情對治療方案進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患者有無抑郁分為卒中后抑郁組（PSD 組）75 例，和非卒中后抑郁組（N-PSD 組）223 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病一周內(nèi)，且經(jīng)過頭部CT 或MRI證實(shí)的急性缺血性腦卒中患者；②住院或隨訪時(shí)能夠配合相關(guān)量表的完成；③知情并同意參與本試驗(yàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物或毒物依賴史，既往有嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重帕金森疾病影響測定結(jié)果者；②有言語、視聽、交流障礙、癡呆或其他疾病不能合作者；③拒絕參與本試驗(yàn)者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 人口學(xué)資料和早期依達(dá)拉奉使用情況、腦血管危險(xiǎn)因素、血清生化指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力、抑郁嚴(yán)重程度。

1.2.2 神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分及抑郁狀態(tài)判定 患者入院24 小時(shí)內(nèi)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損情況。采用日常生活能力Barthel 指數(shù)（BI）評價(jià)患者的日常生活能力。腦梗死后第7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月采用漢密爾頓抑郁量表（HamiIton depression scale，HAMD）17 項(xiàng)判定患者有無抑郁及評估抑郁程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。當(dāng)P＜0.05 時(shí)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者PSD 發(fā)生率 298 例急性缺血性腦卒中患者，在以門診、住院方式或電話隨訪的3 個(gè)月中，共有75 例（33.6%）發(fā)生卒中后抑郁。其中輕度抑郁40 例（17.9%），中度抑郁27（12.1%）例，重度抑郁8 例（3.6%）。發(fā)病第7 天時(shí)22 例（9.7%）發(fā)生PSD；發(fā)病第1 個(gè)月時(shí)75 例（33.6%）發(fā)生PSD，新發(fā)53 例；發(fā)病第3個(gè)月時(shí)15 例（6.7%）發(fā)生PSD，無新發(fā)病例。

2.2 PSD 組與N-PSD 組NIHSS 評分、BI 指數(shù)評分比較 PSD 組BI 指數(shù)評分明顯低于N-PSD 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而N-PSD 組的NIHSS 評分低于PSD 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表1。

表1 兩組NIHSS評分、BI指數(shù)評分比較

2.3 PSD 組與N-PSD 組人口學(xué)資料及早期依達(dá)拉奉使用情況比較 兩組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的身份、早期使用依達(dá)拉奉情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表2）。

表2 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、依達(dá)拉奉使用情況對比

2.4 PSD 組與N-PSD 組腦血管危險(xiǎn)因素及血清生化指標(biāo)水平比較 兩組患者的常見血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、腦血管病史、抑郁癥史）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的血清生化指標(biāo)（如膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白、葡萄糖、C-反應(yīng)蛋白）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者的血清白蛋白比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組腦血管危險(xiǎn)因素、生化指標(biāo)比較

2.5 PSD 相關(guān)因素單因素logistic 回歸分析 將上述分析中與PSD 發(fā)病相關(guān)的因素進(jìn)行單因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示血清白蛋白、入院時(shí)NIHSS 評分及BI指數(shù)評分、干部身份、早期依達(dá)拉奉使用情況均是PSD發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 PSD相關(guān)因素單因素logistic回歸分析

2.6 PSD 危險(xiǎn)因素多因素logistic 回歸分析 對單因素logistic 回歸分析得到的PSD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示干部身份、早期未使用依達(dá)拉奉、入院時(shí)高NIHSS 評分、低BI 指數(shù)評分是PSD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），結(jié)果見表5。

表5 PSD危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

3 討論

由于研究方法、納入人群及納入標(biāo)準(zhǔn)等諸多因素差異，各項(xiàng)研究得出PSD 的發(fā)生比例各有不同。國外一項(xiàng)研究表明，卒中后抑郁可發(fā)生在腦卒中后任意時(shí)間，累積發(fā)病率為55%［3］。Ayerbe 等［4］納入50 個(gè)研究的大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁在腦卒中后5 年內(nèi)的累積發(fā)生率為39%～52%，而在10 年內(nèi)的累積患病率為29%。輕型卒中后抑郁患病率為18.5%，重型卒中后抑郁的患病率為19.3%［5］。我們的研究中，急性缺血性腦卒中患者病程第7 天、第1 個(gè)月、第3 個(gè)月PSD 發(fā)生率分別為9.7%、33.6%、6.7%，其中輕型PSD 患病率為17.9%，中-重型PSD 患病率為15.6%。王旭升等［6］的研究中急性缺血性腦卒中病程第7 天抑郁發(fā)病率為47%，此后病程中發(fā)病率均低于47%，我們的研究得出的結(jié)果與其略有不同，可能原因?yàn)橥跣裆难芯考{入人群均為急性缺血性腦卒中初發(fā)患者，患者突然遭受巨大打擊，難以接受，身體和心理雙重受挫。但我們得出的結(jié)論也與Caeiro 的研究符合，腦梗死病程1 月內(nèi)為PSD 的發(fā)病高峰期，隨后發(fā)病率有所下降，3～6 個(gè)月再有一次發(fā)病高峰［7］。卒中患者在病程第1 個(gè)月時(shí)PSD發(fā)病率最高，可能與下列因素有關(guān)：此時(shí)期內(nèi)患者病情容易反復(fù)，如再發(fā)腦梗、梗死后出血性轉(zhuǎn)化，康復(fù)理療成效進(jìn)展緩慢，軀體癥狀尚未能完全恢復(fù)，日常生活、工作受到影響，家庭-社會(huì)關(guān)系發(fā)生改變，難以適應(yīng)醫(yī)院住院生活環(huán)境，這些均可影響患者身心健康［6］。且病程1 個(gè)月時(shí)，多數(shù)患者已經(jīng)出院，恢復(fù)情況未能達(dá)到預(yù)期，出院后缺少專業(yè)的肢體康復(fù)指導(dǎo)及有效的心理疏導(dǎo)，容易產(chǎn)生自我放棄心理。第3 個(gè)月時(shí)發(fā)病率降低，與患者肢體功能受限、失語等癥狀得到進(jìn)一步改善，家庭及社會(huì)的支持，患者心理上的接受與適應(yīng)有關(guān)［8］。并且此時(shí)為腦卒中恢復(fù)期，患者充分認(rèn)識到自身情況，也能更好的接納自己。本研究納入患者卒中癥狀相對較輕，故中型及重型PSD 發(fā)病率均低于其他研究。

患者入院時(shí)的NIHSS 評分、BI 指數(shù)評分與PSD 發(fā)生相關(guān)。NIHSS 評分與卒中后抑郁呈正相關(guān)，BI 指數(shù)評分與卒中后抑郁呈負(fù)相關(guān)，這與既往的研究一致［9，10］。入院時(shí)NIHSS 量表分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，所對應(yīng)軀體癥狀越嚴(yán)重，日常生活自理能力越差，則BI 指數(shù)評分越低［11］?；颊呋拘袨槟芰适В粘Ｉ?、人際交往、社會(huì)工作受到影響，家庭中、社會(huì)上自我角色的轉(zhuǎn)變，心理落差大，難以接受，導(dǎo)致患者抑郁情緒的產(chǎn)生。如患者有失語、構(gòu)音障礙等表達(dá)受限，心中壓抑情緒排解受阻，進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。神經(jīng)功能受損可以致使抑郁情緒的產(chǎn)生，而卒中后抑郁會(huì)延緩患者康復(fù)進(jìn)展及癥狀恢復(fù)［12］、推遲回歸社會(huì)時(shí)間，破壞認(rèn)知功能，兩者相互影響。

本文還對患者身份進(jìn)行了研究調(diào)查，結(jié)果顯示干部身份患者比非干部身份患者PSD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高出2.446 倍。既往的研究中未發(fā)現(xiàn)相似文獻(xiàn)。我們大膽猜想可能原因?yàn)椋焊刹可矸莼颊咭话銥楦咧肿?，社?huì)人際關(guān)系網(wǎng)復(fù)雜，工作上雄心壯志、好勝心強(qiáng)，生活中一絲不茍、對自己要求極高，職業(yè)優(yōu)勢給患者帶來極高的社會(huì)認(rèn)可度，工作上所帶來的成功、自豪感與卒中后肢體偏癱、口角歪斜等造成自身形象受損間的巨大落差，使得患者一時(shí)難以接受，且后續(xù)回歸工作崗位受阻，自我懷疑，久之容易產(chǎn)生消極厭世的不良情緒，從而發(fā)生卒中后抑郁。因此在以后的臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)與卒中患者的交流溝通，尤其是生病前有一定職業(yè)身份地位的患者，極早發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決，避免問題嚴(yán)重化。

在依達(dá)拉奉與卒中后抑郁的研究中，我們的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期使用依達(dá)拉奉的患者抑郁發(fā)病率明顯低于早期未使用依達(dá)拉奉的患者，說明早期使用依達(dá)拉奉可減少卒中后抑郁的發(fā)生，住院早期未使用依達(dá)拉奉是PSD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。依達(dá)拉奉可清除氧自由基，減少活性物質(zhì)對血管內(nèi)皮的損傷，也可減輕炎性反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)對細(xì)胞的損傷［13］。孫華林等［13］對已經(jīng)發(fā)生PSD 的患者予以依達(dá)拉奉治療，發(fā)現(xiàn)隨著依達(dá)拉奉使用時(shí)間的延長，PSD 患者的HAMD 評分越低，機(jī)制可能為依達(dá)拉奉可抑制血管假性血友病因子、E-選擇素的表達(dá)，以上兩種因子均為血管破壞性因子，從而改善抑郁患者的不良情緒與癥狀。對于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦卒中后抑郁癥狀發(fā)生的研究中，與傳統(tǒng)治療組比較，依達(dá)拉奉治療組可能通過影響雌二醇、促卵泡生成激素水平，來減輕卒中后抑郁程度、并降低抑郁的發(fā)生率［14］。關(guān)于早期使用依達(dá)拉奉防治卒中后抑郁的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。

急性缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中后抑郁的比例較高，其中以輕度抑郁為主，入院時(shí)較高的NIHSS 評分、低BI 指數(shù)評分、干部身份、早期未使用依達(dá)拉奉是PSD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對這些危險(xiǎn)因素的重視，盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取干預(yù)措施，以期降低PSD的發(fā)病率，幫助患者盡快步入正常生活、工作的軌道。