王宇鵬，王宏波，，石 婷，彭劍橋，譚超超，葉湘漓

（1.湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，長沙 410002；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長沙 410013）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致血管出現(xiàn)狹窄，繼而因心肌供血供氧不足而發(fā)生阻塞或壞死的心臟病，目前已成為世界上許多國家的主要健康威脅之一；據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲20%的死亡與CAHD 有關(guān)［1］，中國心肌梗死患者的死亡率也呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢。故如何對CAHD 進(jìn)行有效預(yù)測和早期干預(yù)具有重要的臨床價(jià)值和意義。

近年來，越來越多的研究認(rèn)為血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）以及脂蛋白（a）［ Lipoprotein（a），LP（a）］是CAHD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HCY 水平和LP（a）增加了血管粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］，與CAHD 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究收集了湖南省人民醫(yī)院2020 年1月～12 月入院并確診為CAHD 的患者的HCY 和LP（a）水平的數(shù)據(jù)，探討二者與CAHD 嚴(yán)重程度之間的關(guān)系以及對CAHD 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料收集與分組 本次研究為回顧性研究，所有數(shù)據(jù)均來源于湖南省人民醫(yī)院2020 年1 月～12 月入院后初次確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者，共計(jì)117 例，其中男性患者65 例，女性患者52 例，年齡66±23 歲，所有初次確診為CAHD 的患者均嚴(yán)格按照《2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》來判斷。收集患者的性別、年齡、入院時(shí)的心功能分級、冠脈造影情況以及入院48 h 內(nèi)的血清HCY 和LP（a）水平等數(shù)據(jù)，同時(shí)收集同時(shí)期體檢人群的上述血清數(shù)據(jù)共計(jì)100 例作為健康對照。血清HCY和LP（a）水平采用Beckman Coulter AU5821 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測；同時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對患者行冠脈造影檢查，對患者的冠脈狹窄情況進(jìn)行記錄。根據(jù)CAHD 類型將患者分為穩(wěn)定性心絞痛組、不穩(wěn)定性心絞痛組以及心肌梗死組；另外，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變狹窄的程度，將患者分為單支以下狹窄組（≤1）、雙支狹窄組（=2）、多支狹窄組（≥3），所有患者均未合并其他器官的器質(zhì)性病變或衰竭。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析 本次研究的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)之間的比較采用樣本間（ANOVA）方差分析，不服從正態(tài)分布的采用Kruska-Walis 非參數(shù)檢驗(yàn)分析；數(shù)據(jù)方差齊，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；繪制血清HCY 水平、LP（a）水平以及二者聯(lián)合檢測的ROC 曲線對CAHD 進(jìn)行診斷效能的判斷。所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAHD 患者與健康人群的血清HCY 和LP（a）水平的比較 將穩(wěn)定性心絞痛組、不穩(wěn)定性心絞痛組和心肌梗死組三組患者的血清HCY 和LP（a）水平與健康對照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，各組間結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，與健康對照組相比，穩(wěn)定性心絞痛組的HCY 與LP（a）水平均未見明顯差異（P=0.447，P=0.462）。不穩(wěn)定性心絞痛組和心肌梗死組的二者血清水平均有明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1=0.002；P2＜0.001；P3=0.009；P4=0.003）（見表1，圖1a、1b）。

2.2 不同冠脈狹窄程度的CAHD 患者的血清HCY 和LP（a）水平的比較 將單支以下狹窄組、雙支狹窄組、多支狹窄組患者的血清HCY 和LP（a）水平進(jìn)行比較，探討二者血清水平與冠脈狹窄情況是否相關(guān)。結(jié)果顯示，三組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，與單支以下狹窄組相比，雙支狹窄組和多支狹窄組的患者血清HCY 的水平都出現(xiàn)明顯升高（P= 0.003；P＜0.001）；多支狹窄組患者的血清LP（a）水平明顯高于單支以下狹窄組（P=0.008），但雙支狹窄組LP（a）水平與單支以下狹窄組相比無明顯差異（P=0.336）（見表2，圖1c、1d）。

表1 不同類型的CAHD患者血清HCY與LP（a）水平比較

表2 不同冠脈狹窄情況的CAHD患者血清HCY與LP（a）水平比較

圖1 CAHD患者的血清HCY和LP（a）水平的比較（1a ：不同類型的CAHD患者與健康對照組的血清HCY水平比較；1b：不同類型的CAHD患者與健康對照組的血清LP（a）水平比較；1c ：不同程度冠脈狹窄的CAHD患者血清HCY水平比較；1d：不同程度冠脈狹窄的CAHD患者血清LP（a）水平比較）

2.3 血清HCY 和LP（a）水平的ROC 曲線分析 為了判斷血清HCY 和LP（a）水平對CAHD 的診斷價(jià)值，并比較二者在診斷CAHD 上的敏感性和特異性，本研究進(jìn)行了ROC 曲線分析。分析顯示，LP（a）的曲線下面積為0.627，在cutoff 值為122.80 mg/L 時(shí)，其敏感性為68.3%，特異性為60%；HCY 的曲線下面積為0.827，cutoff 值為13.14moL/L 時(shí)，其敏感性為75%，特異性為78%；而當(dāng)對二者聯(lián)合檢測時(shí)，曲線下面積為0.841，其敏感性為83.7%，特異性為73%（見圖2）。

圖2 HCY、LP（a）及二者聯(lián)合檢測的ROC曲線分析

3 討論

CAHD 的病理機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能失去作用后，血液中的脂質(zhì)發(fā)生沉積，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和平滑肌增生，最終粥樣斑塊形成，血管堵塞，心臟發(fā)生缺血缺氧。國內(nèi)外眾多研究均表示，血清HCY 水平升高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-5］。近年來，LP（a）也被越來越多的研究證明與血管粥樣硬化密切相關(guān)［6，7］。本研究對不同類型的CAHD 患者以及不同冠脈狹窄程度的患者的血清HCY 和LP（a）水平進(jìn)行了分析，旨在探討HCY 和LP（a）與CAHD 嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，并判斷二者對CAHD 發(fā)生的診斷價(jià)值。

本研究中CAHD 患者的血清HCY 和LP（a）水平明顯高于健康人群，雖然穩(wěn)定性心絞痛組與對照組之間無明顯差異，但不穩(wěn)定心絞痛與心肌梗死組與對照組之間的差異顯著，這提示了HCY 和LP（a）可能與CAHD的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，高水平的HCY 與LP（a）可能促進(jìn)了CAHD 的發(fā)生發(fā)展。目前有研究認(rèn)為，HCY和LP（a）水平升高促進(jìn)CAHD 的發(fā)生發(fā)展可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）HCY 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞了內(nèi)皮的完整性，促進(jìn)了粥樣硬化的形成；（2）HCY 的升高產(chǎn)生了多種活性氧中間產(chǎn)物，影響了血管內(nèi)皮的舒縮功能，加重了炎癥反應(yīng)；（3）HCY 可以誘發(fā)血栓的形成和心血管纖維化，加快冠脈硬化的過程；（4）LP（a）促進(jìn)膽固醇在泡沫細(xì)胞和脂質(zhì)條紋中堆積；（5）LP（a）促進(jìn)了生長因子的激活，促進(jìn)了平滑肌細(xì)胞的增生等［8-11］。本研究中，雖然穩(wěn)定性心絞痛的患者HCY 和LP（a）血清水平與健康人群無明顯差異，但不排除樣本數(shù)據(jù)量較小以及地區(qū)差異的影響。

冠脈狹窄或堵塞可導(dǎo)致心臟供血供氧不足，這是CAHD 發(fā)生的最直接原因。本研究發(fā)現(xiàn)CAHD 患者冠脈狹窄程度越嚴(yán)重，其血清HCY 和LP（a）水平越高，冠脈狹窄3 支以上的患者尤甚，這說明HCY 和LP（a）可能參與了冠脈狹窄的形成。研究發(fā)現(xiàn)，血清HCY 水平與冠脈狹窄支數(shù)和狹窄分級呈正相關(guān)［12］，高LP（a）水平與冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床不穩(wěn)定性和嚴(yán)重程度亦有關(guān)［6，13］。

及早預(yù)測CAHD 的發(fā)生對于CAHD 的干預(yù)和治療具有重要意義。已有研究表明，HCY 對CAHD 的發(fā)生有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值［3］［14］，LP（a）也被認(rèn)為是CAHD 嚴(yán)重程度的預(yù)測因子［15］。本研究對HCY 和LP（a）的ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)檢測其中任何一項(xiàng)指標(biāo)相比，聯(lián)合檢測二者血清水平對CAHD 的預(yù)測和診斷價(jià)值更大，其敏感性達(dá)到83.7%，特異性為73%。因此，早期對血清HCY 和LP（a）進(jìn)行聯(lián)合檢測，有助于CAHD 的及早干預(yù)和治療。

血清HCY 和LP（a）可能與CAHD 的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對二者聯(lián)合檢測可以提高CAHD 的診斷和預(yù)測價(jià)值。