何戰(zhàn)英 王小梅 吳文婷 田麗麗 張代濤 王全意

(北京市疾病預防控制中心，北京市預防醫(yī)學研究中心，北京 100013)

瘧疾曾是我國多個地區(qū)廣泛流行的重要寄生蟲病，2010年實施消除瘧疾策略后，流行區(qū)本地瘧疾病例快速下降，2017年全國無本地感染瘧疾病例報告(張麗等，2017)。北京市歷史上也曾有瘧疾流行，但隨著傳播媒介的減少，本地病例逐漸消除。2010年16個轄區(qū)均劃分為非瘧疾流行區(qū)，主要針對輸入性瘧疾開展監(jiān)測工作，工作目標為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少瘧疾死亡病例的發(fā)生。北京市作為首都，不僅是諸多國際會議、大型活動的重要舉辦地，便利的交通也使其成為外出務工、旅游、經(jīng)商等廣大人群的首選出入境口岸。因此，自監(jiān)測以來，北京市輸入性瘧疾病例每年都有報告，除2015年1名病例感染地為云南外，其他病例均來自境外。為了全面了解疫情特征，更好的做好首都瘧疾防控工作，本文對2013—2019年境外輸入性瘧疾病例的流行病學特征進行了分析，結果如下。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

病例信息來源于中國疾病預防控制中心傳染病信息管理系統(tǒng)和寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)，按照“報告地區(qū)+審核日期”下載數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計學分析

使用WPS Office 軟件建立數(shù)據(jù)庫，對病例感染蟲種、感染地、病例特征、發(fā)病和就診情況等進行統(tǒng)計分析，發(fā)病時間分布采用SPSS20.0進行非參數(shù)檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 疫情概況

2013—2019年北京市各級醫(yī)療機構共報告輸入性瘧疾病例614例，其中中國籍534例，外籍80例，死亡10例(2013年3例，2014年2例，2016年5例)。所有病例為實驗室確診病例，按感染蟲種具體分為惡性瘧504例(82.08%，504/614)、間日瘧46例(7.49%,46/614)、卵形瘧34(5.54%，34/614)、三日瘧20例(3.26%,20/614)、混合感染10例(1.63%，10/614)。其中混合感染包括：惡性瘧+間日瘧1例、惡性瘧+卵形瘧1例、惡性瘧+三日瘧8例。2018、2019年報告的卵形瘧、三日瘧、混合感染的病例數(shù)有所增加，2018年報告上述3種類型的瘧疾病例數(shù)分別是8、6、6例；2019年是8、5、3例。各年度病例數(shù)及感染蟲種詳見表1。

表1 2013—2019年北京市境外輸入性瘧疾診斷分類情況Tab.1 Diagnosis and categories of imported malaria cases in Beijing, 2013—2019

2.2 感染來源

614名病例感染地分布在4個洲的44個國家(表2)，非洲35個國家共輸入584例，占全部病例的95.11%(584/614)，以惡性瘧為主(80.94%，497/614)，輸入病例數(shù)占前五位的國家是尼日利亞80例、安哥拉57例、乍得49例、剛果民主共和國44例、喀麥隆29例；亞洲5個國家共輸入18例，占全部病例的2.93%(18/614)，主要是惡性瘧和間日瘧(0.81%，5/614；1.63%，10/614)；大洋洲2個國家輸入11例，占1.79(11/614)，間日瘧為主(1.47%，9/614)；南美洲1個國家輸入1例，占0.16%(1/614)。

表2 2013—2019年北京市境外輸入瘧疾病例感染來源Tab.2 Infection origin of imported malaria cases in Beijing, 2013—2019

2.3 人群分布

614名病例中男性572人(572/614，93.16%)、女性42人(42/614，6.84%)，男女性別比為13.62∶1。年齡最小1歲，最大80歲，30～39歲年齡段病例數(shù)最多，共計186例，占全部病例數(shù)的30.29%(186/614)；其次為40～49歲年齡段159例(25.90%，159/614)，20～29歲年齡段150例(24.43%，150/614)。病例職業(yè)居前兩位的是干部職員224名(36.48%，224/614)，工人、民工、農(nóng)民等務工人員156人(25.41%，156/614)。具體詳見表3。

表3 2013—2019年北京市輸入性瘧疾病例人群、地區(qū)分布及首診情況Tab.3 Population, region and occupation and first diagnosis of the imported malaria cases in Beijing，2013—2019

表3續(xù) Tab.3 Continued

2.4 時間分布

全年各月均有病例報告(圖1)，對2013—2019年數(shù)據(jù)綜合分析，病例數(shù)從5月份開始增加，7、8月份達到高峰，9—11月逐月下降。單獨對每年的月發(fā)病情況進行分析，各年度發(fā)病數(shù)較高的月份不完全重疊，無明顯發(fā)病高峰。2013—2019年每年報告病例的月分布差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.721，P=0.714)。

圖1 2013—2019年北京市輸入性瘧疾病例時間分布Fig.1 Monthly distribution of imported malaria cases in Beijing，2013—2019

2.5 地區(qū)分布

614名輸入性瘧疾病例中，現(xiàn)住址為外省的264例(43.00%，264/614)，遍布于全國24個省和直轄市，其中居住地為河北省的最多(100例)，其次是河南省18例，然后是天津市17例?，F(xiàn)住址為北京市的有350例(57.00%，350/614),分布在北京市的15個區(qū)，病例最多的是朝陽區(qū)，有111例(31.71%，111/350)，其次是海淀區(qū)58例(16.57%，58/350)，排在第3位的是西城區(qū)和豐臺區(qū)，各29例(8.29%，29/350)，密云區(qū)無病例。

2.6 發(fā)病、就診情況

2.6.1主要臨床表現(xiàn): 病例主要有發(fā)熱、發(fā)冷、出汗、腹瀉等4個臨床表現(xiàn)，其中100%的病例都有發(fā)熱，有發(fā)冷癥狀的355例(57.81%，355/614)，有出汗癥狀的252例(41.04%，252/614)，有腹瀉癥狀的42例(6.84%，42/614)，同時具有發(fā)熱、發(fā)冷、出汗三大典型癥狀的204例(33.22%，204/614)。伴有并發(fā)癥的重癥瘧疾有85例(13.84%，85/614)。

2.6.2首次就診情況: 614名病例中，首次就診醫(yī)療機構為省級醫(yī)院的453例，占全部病例的73.78%；首次就診為地市級醫(yī)院的75例(12.21%，75/614)，縣級醫(yī)院的36例(5.86%，36/614)，首次就診選擇村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體醫(yī)生、疾控機構的病例數(shù)較少，詳見表3。病例在首次就診時診斷為瘧疾的有432例，占全部病例的70.36%。

2.6.3發(fā)病—確診間隔：614名病例中，發(fā)病—確診間隔時間中位數(shù)為3 d，四分位數(shù)間距為2～5 d。24 h內(nèi)確診137例(22.31%，137/614)，3 d內(nèi)確診356例(57.98%，356/614),7 d內(nèi)確診533例(86.81%，533/614)。504名惡性瘧在24 h內(nèi)確診的有118例(23.41%，118/504)，3 d內(nèi)確診的311例(61.71%，311/504),7 d內(nèi)確診的452例(89.68%，452/504)。其他類型瘧疾的發(fā)病—確診間隔時間見表4。

表4 2013—2019年北京市輸入性瘧疾病例發(fā)病—確診間隔時間Tab.4 Time interval from onset to diagnosis for malaria cases in Beijing, 2013—2019

2.7 死亡病例

10例瘧疾死亡病例均為惡性瘧感染，3例在國外發(fā)病、4例在北京發(fā)病、3例在外省發(fā)病，發(fā)病后3 d內(nèi)確診的只有1例，初次就診被診斷為瘧疾的有4例。所有病例均有并發(fā)癥：腦損害5例、肝損害3例、休克2例。

3 討論

北京市2014—2019年報告境外輸入性瘧疾病例數(shù)較為穩(wěn)定，2013年受加納事件影響，大量外出務工人員回國，病例數(shù)明顯高于其他年份(林康明等，2019)。北京市報告的輸入性瘧疾病例主要來自于非洲國家，以惡性瘧為主。北京市輸入病例前五位的國家位于非洲的中部和東南部，受政治、經(jīng)濟、自然環(huán)境等條件影響，當?shù)匾恢睘榀懠哺甙l(fā)地區(qū)(何章飛等，2014；范相博等，2019)。2018—2019年，三日瘧、卵形瘧、混合感染報告病例數(shù)有所增加，由于三日瘧、卵形瘧潛伏期長，癥狀輕，容易漏診、誤診，因此實驗室應注意檢測能力的提升，及時發(fā)現(xiàn)病例、確定感染型別(曹慎等，2016；周瑞敏等，2018)。

北京市輸入性瘧疾病例以男性青壯年為主，干部職員較多，與其他省務工人員較多的職業(yè)分布特點不同(許艷等，2019；朱民等，2019)。每月均有病例報告，與本市其他傳染病相比，無明顯高發(fā)季節(jié)(李洪軍等，2020；鄭陽等，2020)。北京市報告的瘧疾病例，盡管首次就診時有85.99%的病例選擇了省級和地市級醫(yī)院，但首次就診即可確診為瘧疾的只有70.36%，說明醫(yī)療機構診斷瘧疾能力仍應繼續(xù)加強，針對輸入性瘧疾發(fā)病時間缺乏季節(jié)性的特點，尤其應提高各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員對瘧疾的診斷意識，接診發(fā)熱病人，要注意詢問流行病學史，對于有瘧疾流行區(qū)居住史的一定要優(yōu)先考慮瘧疾并進行瘧原蟲檢測。對于無實驗室血涂片檢測能力的，建議推廣使用快速檢測試劑盒開展實驗室檢測(李明等，2019)。對于無藥物儲備，不具備治療瘧疾能力的醫(yī)療機構，則應該建立完善的轉(zhuǎn)診機制。

瘧疾的典型癥狀為發(fā)熱、發(fā)冷、出汗(諸欣平等，2013)，但是瘧疾病例初發(fā)癥狀常不典型，本文研究的輸入性瘧疾病例，同時具有上述三種典型癥狀的僅有33.17%，且因為發(fā)熱是很多疾病的首發(fā)癥狀，所以給瘧疾的早期診斷帶來困擾。加上北京市接診的外省病例較多，這部分病例已經(jīng)在外省被誤診或者在來京就診過程中花費時間較多，造成了確診時間的延長，致使重癥瘧疾發(fā)生的幾率大大增加。4種常見感染人體的瘧原蟲中，以惡性瘧癥狀最為嚴重，發(fā)病急、進展快，容易發(fā)展為重癥病例導致死亡。所以瘧疾的極早識別和診斷對于病例的救治、減少重癥和死亡病例是非常關鍵的因素，有報道認為惡性瘧病例如果能夠在48 h內(nèi)給予抗瘧藥物治療，將顯著降低發(fā)展為重癥病例的風險(蔣旭華等,2017)；因此在提高醫(yī)療機構一線接診醫(yī)生診斷意識的同時，也要做好外出人群的瘧疾知識宣傳教育工作：指導廣大市民前往瘧疾流行區(qū)要主動采取防護措施，正確使用防蚊液、驅(qū)避劑等，不管是在境外還是在回國后，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應該立即就醫(yī)，并主動告訴醫(yī)生曾經(jīng)到過的國家和地區(qū)。

北京市每年報告瘧疾病例數(shù)在7個非流行省份位居第一，在2019年國家統(tǒng)計的各省份瘧疾報告結果中，病例數(shù)居第12位(張麗等，2020)。隨著國內(nèi)外交流和對外投資的增加，輸入性瘧疾病例極有可能出現(xiàn)增加趨勢(曹俊等，2018；曹淳力等，2018)。惡性瘧的居高不下，三日瘧、卵形瘧、混合感染病例的增加，都給北京市的瘧疾防控工作帶來新的壓力。為了進一步做好輸入性瘧疾管理工作，應繼續(xù)發(fā)揮多部門聯(lián)合工作機制，做好出入境人群的健康宣教和回國人員的瘧疾篩查(曹俊等，2018)；對于外事業(yè)務較多的大型企事業(yè)單位，給與專業(yè)知識培訓和技術指導，多方努力，推進北京市瘧疾防控工作的開展。