吳 喻，張?zhí)m鳳，陳建群，嚴學峰，戴 琴

（1.南通大學醫(yī)學院（護理學院） 江蘇南通226000；2.南通大學附屬腫瘤醫(yī)院；3.南通市北護理院；4.南通市港閘區(qū)民政局；5.泰州市第二人民醫(yī)院）

目前，慢性病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。根據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內分泌代謝疾病是慢性疾病的常見疾病[2]。 延續(xù)性護理又稱過渡護理，是指通過采用一系列干預措施，保證患者在不同的健康場所和同一健康場所都能受到護理干預和照顧，指從醫(yī)院到家庭的護理，包括制訂患者出院計劃、轉診以及居家式的護理指導，被公認為是改善患者出院后生活質量的重要方法[3]。 在我國步入老齡化社會中，養(yǎng)老問題已成為目前需要解決的熱點問題，而居家養(yǎng)老是我國居民養(yǎng)老的主要方式[4]。 居家養(yǎng)老服務途徑，包括由護理人員上門照顧或由患者前往衛(wèi)生服務站進行護理服務，但在養(yǎng)老模式的發(fā)展過程中存在很多問題。 近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)和居家照顧模式的養(yǎng)老模式逐漸發(fā)展起來[5]。 2019 年9 月1 日～2021 年1 月1日，我們對收治的41 例高齡慢性病患者采用互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合居家照顧模式，效果滿意。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82 例高齡慢性病患者作為研究對象。 納入標準：①意識清晰，與護理人員正常交流者；②配合護理人員定期進行復診者；③熟練使用手機者；④自愿參與本研究者。 排除標準：①意識障礙，認知功能不全，無法交流者；②近期診斷惡性腫瘤或合并其他惡性疾病者。 根據(jù)就診順序將患者分為對照組和觀察組各41 例。 對照組男26例、女15 例，年齡80～90 （88.9±2.4）歲；觀察組男28 例、女13例，年齡81～89 （84.6±2.4）歲。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，在患者出院時進行出院指導及健康教育，并定期開展上門隨訪服務，每次隨訪時間約30 min；每個月開展2 次電話隨訪，包括飲食指導和康復指導。

1.2.2 觀察組 采用互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合居家照顧模式，具體內容如下：①以微信為基礎創(chuàng)建高齡老年人的信息管理平臺，該平臺包括患者信息健康管理、慢性病管理、家庭護理等，同時詳細記錄患者用藥治療和護理情況，形成詳細的備案資料，在信息平臺上每例患者采用手機、電腦等，可以隨時查看自己的健康信息。 ②成立相關的互聯(lián)網(wǎng)護理團隊，包括醫(yī)生、護士、護工及家屬等，制訂統(tǒng)一的護理標準和考核標準，指導護理人員如何利用微信進行健康教育、隨訪及解答疑問等，告知護理人員如何創(chuàng)建、維護公眾號及在公眾號上發(fā)布文章等，通過對護理人員進行培訓，為高齡患者提供更專業(yè)的護理服務。 ③具體的互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)性服務內容，建立患者健康電子檔案，醫(yī)護人員首先創(chuàng)建高齡老年人的電子健康檔案，包括患者基本資料、疾病診斷信息、檢查信息、治療信息相關的檢驗指標等，將每次復診數(shù)據(jù)上傳并存在電子檔案處，病案管理者、患者家屬及醫(yī)生可以隨時登錄系統(tǒng)查看，同時根據(jù)信息提供更精準的服務；工作站醫(yī)護人員可以進行遠程會診，對患者及家屬進行指導。④通過互聯(lián)網(wǎng)進行健康管理，將患者體重、血壓、心率、血糖等信息上傳在微信平臺上，進行相應的評估和分析，及時告知患者及家屬，使其提高重視。 指導家屬將患者居家睡眠、情緒狀態(tài)、心率、血壓等測量數(shù)據(jù)，及時通過微信發(fā)送給護理人員，使其隨時分析數(shù)據(jù)，并根據(jù)數(shù)據(jù)提供個體化建議。 ⑤通過互聯(lián)網(wǎng)進行慢性病管理。 提供在線解答，同時通過微信公眾號，定期向患者推送有關慢性病的健康知識，患者或家屬通過微信隨時聯(lián)系護理人員，同時安排1 名護理人員每天負責匯總和解答相關信息；在檢查過程中，患者隨時了解自己近期狀況、康復鍛煉及服藥狀況。 ⑥通過互聯(lián)網(wǎng)進行護理指導。 在微信公眾號上傳自我康復技能視頻、文章等，或在微信群內詳細講解有關康復的知識，通過簡單易懂的語氣告知患者如何進行自我康復，同時告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項等。

1.3 評價指標 ①健康行為：采用自制的健康行為調查表評價兩組健康行為，包含知識、態(tài)度、行為3 個方面，每項總分為20 分，分數(shù)越高表示患者該項行為越好。 ②心理狀況：采用Zung 編制的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[6]評價兩組護理前后心理狀況，分數(shù)越高表示患者心理狀況越差。③生活質量：采用慢性病患者生命質量測定量表體系-共性模塊（QLICD-GM）[7]評價兩組3 個月后生活質量，包含軀體、心理及社會3 個方面，分數(shù)越高表示患者該項生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 29.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。 計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組健康行為評分比較 見表1。

表1 兩組健康行為評分比較（分，±s）

表1 兩組健康行為評分比較（分，±s）

組別 n 知識 行為 態(tài)度觀察組 41 13.25±2.35 15.24±2.69 13.25±2.98對照組 41 11.25±2.74 11.35±2.87 10.85±2.34 t 值 3.54 6.33 4.05 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組護理前后SAS、SDS 評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后SAS、SDS 評分比較（分，±s）

組別 n SAS 評分SDS 評分護理前 護理后護理前 護理后觀察組 41 51.23±5.26 39.35±4.23 48.36±5.13 35.44±4.24對照組 41 51.21±4.45 43.25±4.64 47.36±4.94 41.22±4.53 t 值 0.018 -3.970 0.899 -5.960 P 值 0.985 ＜0.001 0.371 ＜0.001

2.3 兩組QLICD-GM 評分比較 見表3。

表3 兩組QLICD-GM 評分比較（分，±s）

組別 n 軀體 心理 社會觀察組 41 14.21±4.36 20.54±5.24 18.25±4.36對照組 41 12.45±3.45 17.25±4.62 16.24±4.25 t 值 2.02 2.64 2.11 P 值 0.046 0.009 0.037

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)是一個所有人可以互相交流、互相參與的互動平臺，這個互聯(lián)網(wǎng)平臺以人為中心，在考慮用戶需求下以用戶為中心開展[8]。 互聯(lián)網(wǎng)居家服務是指利用互聯(lián)網(wǎng)平臺將互聯(lián)網(wǎng)和護理相結合，對居家患者而言，一方面可以滿足患者的基本生活需求、精神需求和健康護理需求，另一方面保證老年患者可以得到更高水平、更高質量的養(yǎng)老護理服務[9]。 將互聯(lián)網(wǎng)和居家養(yǎng)老互相結合，為居家老年人提供全方位、更快捷、靈活及低成本的居家養(yǎng)老服務，其核心是以老年患者為中心，運用互聯(lián)網(wǎng)技術探索高效的養(yǎng)老服務模式，更好地滿足老年患者的生理和心理需求，促進養(yǎng)老服務的發(fā)展[10]。

將互聯(lián)網(wǎng)和居家養(yǎng)老互相結合，是通過互聯(lián)網(wǎng)進行信息交換、信息處理和信息儲存，通過這一優(yōu)勢為居家老年人提供生活護理、健康管理、醫(yī)療護理、心理護理等多方面的護理服務，通過改變信息的方式，提升交流和管理有效率，有效應對各種護理過程中的問題[11]。 首先可以有效解決老年患者信息交流不通暢的問題，有助于提高養(yǎng)老服務的快捷性和靈活性，目前大部分老年患者由于獨居在家和交流不便，導致患者很難及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，從而無法滿足老年患者的需求，護理質量較差[12]。 本研究結果顯示，觀察組健康行為評分高于對照組（P＜0.01），說明將互聯(lián)網(wǎng)引入養(yǎng)老模式，可以及時迅速地處理問題，同時為患者建立健康檔案，通過在網(wǎng)上查找，可以隨時了解自身健康狀況，同時避免增加護理人員工作負擔。通過采用微信平臺有助于及時收集和更新老年人的各項數(shù)據(jù)，從而給予精準指導；通過互聯(lián)網(wǎng)可以有效地對患者進行管理，從而有效提升其自身管理行為。

目前，大部分養(yǎng)老服務僅關注患者的生理需求，很少涉及健康管理和精神護理[13]。 微信平臺因及時、快捷等特點被引入養(yǎng)老領域中，對養(yǎng)老護理起積極促進作用，首先通過互聯(lián)網(wǎng)可以為患者進行多項網(wǎng)絡服務，增加生活護理的內容；另外，可以為患者量身制訂相應的健康管理系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)指標異常，可以及時傳送給護理人員，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療和早干預；通過借助信息平臺可以及時反饋老年人各項需求，有助于開展多項活動，促進老年患者之間的交流，在鍛煉身體同時增強彼此之間精神交流[14]。 本研究結果顯示，護理后，觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組（P＜0.01）；觀察組QLICD-GM評分高于對照組（P＜0.05）。 說明患者通過微信交流，增強與護理人員之間的感情，也可以促進與相同類型患者之間交流。對子女不在身邊的老年患者而言，可以通過微信與更多相同類型的同伴進行交流，從而獲得精神支持。

綜上所述，隨著慢性病發(fā)病率逐漸增加和慢性病患者養(yǎng)老需求越來越高，將互聯(lián)網(wǎng)與居家養(yǎng)老互相結合，能夠及時統(tǒng)計患者各項指標，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，防止疾病進展，有助于提高高齡慢性病老年患者健康行為能力，改善其負性情緒，從而提升生活質量。