汪 嶸,趙丹瑜,孫小雅

(山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030012)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種病程遷延，易反復(fù)發(fā)作的腸道慢性炎癥性疾病。其病因復(fù)雜，主要與免疫、基因、環(huán)境及腸道菌群等因素密切相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，闌尾被認(rèn)為是沒(méi)有生理功能和價(jià)值的器官,然而越來(lái)越多的研究表明闌尾在腸道免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)、微生態(tài)穩(wěn)定等方面扮演著重要角色[1]。既往研究結(jié)果表明，闌尾開(kāi)口炎(AOI)是部分UC病例疾病活動(dòng)的標(biāo)志，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，是UC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[2-4]。但既往研究復(fù)發(fā)情況的隨訪時(shí)間較短，無(wú)長(zhǎng)期隨訪的研究數(shù)據(jù)，AOI對(duì)UC長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚未可知。近年來(lái)，闌尾切除對(duì)UC疾病發(fā)生發(fā)展的研究成為熱點(diǎn)，既往研究以國(guó)外學(xué)者為主，而我國(guó)對(duì)闌尾切除與UC關(guān)系的研究起步較晚，研究結(jié)果也不盡一致，且國(guó)內(nèi)外對(duì)闌尾切除與否對(duì)UC患者長(zhǎng)期隨訪研究鮮有報(bào)道。故本研究對(duì)以規(guī)范化治療下的UC患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(≥5年)，分析合并AOI及首診UC前的闌尾切除術(shù)對(duì)UC長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2010年1月～2016年6月行結(jié)腸鏡檢查確診UC并完成闌尾開(kāi)口觀察的病例458例，其中失訪42例，未行規(guī)范治療51例，納入本研究共計(jì)365例。入組標(biāo)準(zhǔn)：a)首診UC后，接受規(guī)范化治療，依從性好。b)配合長(zhǎng)期隨訪。c)闌尾切除術(shù)均在患者首診UC前進(jìn)行。本入選標(biāo)準(zhǔn)在于使研究對(duì)象的診治按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)完成，避免不同的治療方式、患者依從性、及闌尾切除時(shí)間的因素導(dǎo)致的結(jié)果偏差。365例患者中，男198例，女167 例，男女比例1.19∶1。首診年齡范圍19～78歲，平均(42.2±14.9)歲。按照是否合并AOI分組，合并AOI 80例，未合并AOI 285例；按照是否有闌尾切除病史分組，首診UC前有闌尾切除手術(shù)史12例，無(wú)闌尾切除史353例。(見(jiàn)圖1)

圖1 UC病例隨訪與分組流程圖

1.2 UC 內(nèi)鏡下分型[5]

內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度分為，輕度病變：紅斑、血管紋理減少、輕度易脆；中度病變：明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛；重度病變：自發(fā)性出血，潰瘍形成。

UC 病變范圍的蒙特利爾分型，E1：局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸；E2：累及左半結(jié)腸(脾曲以遠(yuǎn))；E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸。

1.3 規(guī)范化診治及隨訪

入組病例診治標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國(guó)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年·北京)[5]。從治療起第1天開(kāi)始計(jì)算隨訪時(shí)間。采取定期電話、門診及內(nèi)鏡隨訪。隨訪項(xiàng)目包括臨床表現(xiàn)、有無(wú)復(fù)發(fā)、結(jié)腸鏡檢查、病理組織活檢及治療情況。電話及門診隨訪頻次為不少于1次/3月，內(nèi)鏡檢查頻次一般為1次/3～6月，最長(zhǎng)不超過(guò)1次/1年。隨訪時(shí)間為5.2～10.9年，平均(7.79±3.1)年。

1.4 療效效評(píng)[5]

緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜大致正常或無(wú)活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜輕度炎癥。無(wú)效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。

1.5 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[5]

復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(發(fā)作≦1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作≧2次/年)和持續(xù)型 (UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解)。早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開(kāi)始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間<3個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)(見(jiàn)表1、2)

2.2 復(fù)發(fā)情況(見(jiàn)表3、4)

表1 有無(wú)闌尾切除的UC患者臨床特征比較 n(%)

表2 有無(wú)AOI的UC患者臨床特征比較 n(%)

3 討論

大多數(shù)既往的研究表明闌尾切除是UC發(fā)病的保護(hù)因素，研究者在闌尾切除與疾病的嚴(yán)重程度、病變范圍、激素及免疫抑制劑使用、結(jié)腸切除率等方面進(jìn)行研究，但各家研究結(jié)果不盡相同。如Naganuma等[6]研究發(fā)現(xiàn)闌尾切除患者中UC平均發(fā)病年齡大，疾病復(fù)發(fā)率低，病變主要分布在直腸和左半結(jié)腸，廣泛結(jié)腸型比例較低。Cosnes等[7]研究顯示闌尾切除術(shù)后UC的10年累積結(jié)腸切除率明顯低于未切除闌尾者，而在是否需要免疫抑制劑和糖質(zhì)激素治療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Radford-Smith等[8]發(fā)現(xiàn)闌尾切除者病情較輕，免疫抑制劑使用率和結(jié)腸切除率較低，但病變范圍并未發(fā)現(xiàn)顯著差異(P>0.05)。Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn)闌尾切除患者中UC平均發(fā)病年齡大，累及直腸者較多而全結(jié)腸型較少，闌尾切除可減輕UC的病變累及范圍，闌尾切除組中(共11例病例)無(wú)一例結(jié)腸切除病例。但有研究表明闌尾切除和UC并無(wú)明顯關(guān)

表3 有無(wú)闌尾切除的UC患者復(fù)發(fā)情況比較

表4 有無(wú)闌尾開(kāi)口炎的UC患者復(fù)發(fā)情況比較

聯(lián)[10]。本研究結(jié)果表明，闌尾切除組UC發(fā)病平均年齡明顯高于未切除組，即闌尾切除使UC平均患病年齡延遲；與未行闌尾切除組比較，闌尾切除組疾病嚴(yán)重程度低，累及范圍小。激素使用、免疫抑制劑使用、結(jié)腸切除率及復(fù)發(fā)率均低于未行闌尾切除組，但兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上，診斷UC前的闌尾切除可減輕UC患者的疾病嚴(yán)重程度和病變范圍，但對(duì)其復(fù)發(fā)及治療無(wú)明顯影響。

闌尾開(kāi)口炎與UC臨床特征的關(guān)系同前期研究結(jié)果，闌尾開(kāi)口炎與內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)相關(guān)，合并AOI的UC重度比例高，累及范圍直腸占比大。本次研究增加了免疫抑制劑及結(jié)腸切除的比較，均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。前期的研究結(jié)果顯示：合并闌尾開(kāi)口炎的UC更容易復(fù)發(fā)(隨訪時(shí)間2年左右)，本次時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2年的復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)亦表明合并AOI的UC復(fù)發(fā)率高，但經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，其5年以上累及復(fù)發(fā)率與未合并AOI組比較并無(wú)明顯差異(P>0.05)。分析其原因，可能為隨著UC的緩解及愈合，AOI的炎癥程度也隨之降低或消失，其對(duì)腸道免疫的影響也越來(lái)越小，故對(duì)UC疾病的復(fù)發(fā)影響也明顯減低或消失。合并AOI的UC疾病頻發(fā)率高于未合并AOI者，也進(jìn)一步提示AOI可能激活腸道免疫系統(tǒng)，使UC處于相對(duì)活躍的狀態(tài)，頻發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，闌尾切除及闌尾開(kāi)口炎對(duì)UC有一定的影響：闌尾切除可能延緩UC發(fā)病年齡，減輕疾病嚴(yán)重程度及病變累及范圍；闌尾開(kāi)口炎可提示UC疾病活動(dòng)。合并闌尾開(kāi)口炎的UC兩年復(fù)發(fā)率較高；具有更大的頻發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。闌尾切除及闌尾開(kāi)口炎對(duì)UC的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)均無(wú)明顯影響。由于本研究中闌尾切除患者數(shù)量較少，且未對(duì)闌尾切除進(jìn)行分年齡段的進(jìn)一步研究，故今后需要更大樣本的及細(xì)化研究得出更加可靠的研究數(shù)據(jù)。