何 旭，王科化，全 晶，方 蒡，李 燕，2*

(1.云南省第一人民醫(yī)院 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心云南分中心，云南 昆明 650031；2.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500)

我國是全世界人口老齡化程度最重、速度最快的國家之一，老年人口的健康問題已成為關(guān)系國家“大健康”戰(zhàn)略的重要影響因素[1]。老年綜合評(píng)估作為可以發(fā)現(xiàn)潛在威脅老年人健康問題、維持和改善老年人的功能狀態(tài)、減少住院、減少病死率有重要意義的關(guān)鍵技術(shù)[2]。受限于老年綜合評(píng)估所包含的評(píng)估內(nèi)容廣泛，涉及量表種類多樣且暫無統(tǒng)一推薦量表，評(píng)估過程耗時(shí)長(zhǎng)、計(jì)算分值及得出結(jié)論需要培訓(xùn)及反復(fù)訓(xùn)練，使得老年綜合評(píng)估在推廣中有很大限制。本文正是對(duì)3年來在云南省第一人民醫(yī)院利用“老年病綜合評(píng)估管理平臺(tái)”完成老年綜合評(píng)估的病例進(jìn)行回顧性分析，以研究老年綜合征在衰弱老年住院患者中臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

利用“老年病綜合評(píng)估管理平臺(tái)”回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院2018年6月～2020年6月收住老年病科并完成老年綜合評(píng)估的住院患者共計(jì)377例，所有患者年齡均大于75歲，男女比例為3∶2，平均年齡為(82.77±7.5)歲，BMI平均值為(22.50±3.87)kg/m2，(其中男264例，女113例)作為研究對(duì)象。全部研究對(duì)象的慢性病患病率分析發(fā)現(xiàn)，最高的前3位疾病分別是高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病，且63.7%的患者同時(shí)服用5種以上口服藥物。

將所有研究對(duì)象，按Edmonton量表評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分類，分為衰弱組占總研究對(duì)象57%，共215人(衰弱，評(píng)分6分及以上)和對(duì)照組占總研究對(duì)象43%，共162人(無衰弱，評(píng)分0～5分)，兩組對(duì)象性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有入選病人使用由醫(yī)院老年病科自主研發(fā)的“老年病綜合評(píng)估管理平臺(tái)”，進(jìn)行同質(zhì)化老年綜合評(píng)估。記錄研究對(duì)象的性別、年齡、身高、體重、BMI、步速、共病狀態(tài)、多藥共用、有無慢性疼痛、1年內(nèi)有無跌倒史等一般信息，綜合評(píng)估部分重點(diǎn)關(guān)注的量表有：衰弱評(píng)估(Edmonton)、日常生活功能評(píng)估(BADL)，抑郁評(píng)估(SDS)、焦慮評(píng)估(HAMA)、認(rèn)知評(píng)估(MMSE)、營養(yǎng)評(píng)估(MNA)等量表進(jìn)行評(píng)估，所有進(jìn)行評(píng)估的人員均為本科室完成量表評(píng)估培訓(xùn)的醫(yī)師。所有數(shù)據(jù)由“老年病綜合評(píng)估管理平臺(tái)”進(jìn)行數(shù)據(jù)儲(chǔ)存。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)全部研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)計(jì)數(shù)資料的組間差異以%作為比較，采用R*C交叉列聯(lián)表進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)兩組間計(jì)量資料比較時(shí)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行；相關(guān)性分析采用對(duì)連續(xù)性變量選擇Pearson相關(guān)性分析，有序變量選擇Spearman相關(guān)性分析，r值為-提示負(fù)相關(guān)，反之為正相關(guān)。所有顯著性評(píng)價(jià)均以當(dāng)P<0.05時(shí)差異結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年綜合征組成情況分析

通過統(tǒng)計(jì)老年綜合評(píng)估量表得分(見表1)，重點(diǎn)對(duì)衰弱組和對(duì)照組患者進(jìn)行包括4米步行試驗(yàn)步速、有無慢性疼痛、1年內(nèi)有無跌倒史、失能、焦慮、抑郁、認(rèn)識(shí)功能障礙、營養(yǎng)不良、共病狀態(tài)及多重用藥的情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：衰弱組中患病率最高的前3種老年綜合征類型為共病狀態(tài)(81.6%)、營養(yǎng)不良(70.6%)、失能(69.8%)；而在對(duì)照組中患病率最高的前3種老年綜合征類型是營養(yǎng)不良(68%)、抑郁(43.3%)、焦慮(37.4%)；且衰弱組合并其他老年綜合征的患病率(86.5%)高于對(duì)照組(60.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.65，P<0.05)。見圖1。

表1 兩組患者一般情況及老年綜合征患病比較

圖1 兩組間老年綜合征患病情況對(duì)比

2.2 兩組老年綜合評(píng)估量表得分比較

從衰弱組和對(duì)照組比較可以發(fā)現(xiàn)，兩組間男女比例、體重指數(shù)無明顯差異。但衰弱組患者普遍年齡大、步速慢、多有慢性疼痛、共病狀態(tài)嚴(yán)重、多重用藥比例高，量表得分也與對(duì)照組間有較大差別，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

步速： 采用4 m步行試驗(yàn)測(cè)算步速，衰弱組62%的患者步速小于0.8 m/s提示存在肌少癥可能，該組步速的平均值為0.56 m/s，而對(duì)照組中可能存在肌少癥表現(xiàn)的比例小于50%，且后者的步速平均值為0.94 m/s，明顯較衰弱組快；

失能：采用日常生活功能量表BADL進(jìn)行評(píng)估，在衰弱組中69.8%的患者存在不同程度的失能需要依賴他人，僅有28.6%的患者可以獨(dú)立生活，而在對(duì)照組中70.1%的患者日常生活功能良好，可以獨(dú)立生活不需依賴他人。

情緒障礙：采用SDS量表評(píng)估抑郁、SAS量表評(píng)估焦慮。在衰弱組患者更易發(fā)現(xiàn)存在焦慮和抑郁情況，其中43.7%的患者存在焦慮、接近60%的患者存在抑郁障礙，29.4%的患者同時(shí)存在抑郁和焦慮兩種情緒障礙，情緒評(píng)估完全正常的患者僅占衰弱組患者的27.8%，提示超過70%的患者存在一種或兩種情緒障礙狀態(tài)；而在對(duì)照組中接近40%的患者情緒狀態(tài)良好。

認(rèn)知功能障礙：采用MMSE量表進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)知功能障礙在未考慮學(xué)歷因素情況下，衰弱組中45.2%的患者存在認(rèn)知功能障礙，比例高于對(duì)照組中37.1%的患者，且在對(duì)照組中沒有發(fā)現(xiàn)重度認(rèn)知功能障礙患者。

營養(yǎng)不良：采用MNA量表評(píng)估，衰弱組和對(duì)照組中營養(yǎng)良好的人數(shù)僅有約30%的患者，衰弱組中確診存在營養(yǎng)不良的比例為27.8%高于對(duì)照組中的11.3%。

共病及多重用藥：衰弱組患者中存在共病狀態(tài)(共患3種以上疾病)的比例為81.6%，最多者同時(shí)有16種共患疾病，而對(duì)照組中僅近半數(shù)患者存在共病狀態(tài)，且患病總數(shù)最多者僅8種疾病；衰弱組中多重用藥(同時(shí)使用5種以上藥物)比例為67%高于對(duì)照組57.8%，在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)衰弱組中服藥種類最多者同時(shí)使用23種藥物，而對(duì)照組最多使用17種藥物。

2.3 兩組間老年綜合征嚴(yán)重程度的比較

表2 兩組老年綜合評(píng)估表得分比較 分

2.4 各老年綜合征與衰弱之間的關(guān)系

利用ROC曲線所示可見，共病程度與患者年齡對(duì)預(yù)測(cè)衰弱狀態(tài)有較明顯的優(yōu)勢(shì)，而失能在預(yù)測(cè)患者衰弱狀態(tài)方面敏感性低但特異性好。提示高齡、共病程度高的患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)大。BADL評(píng)分與衰弱的相關(guān)性最大且呈負(fù)相關(guān)、癡呆和營養(yǎng)不良以及肌少癥也呈負(fù)相關(guān)；而SAS量表、SDS量表、共病、年齡、可能肌少癥、多藥共用、跌倒史、疼痛的發(fā)生與衰弱呈正相關(guān)。提示服藥種類越多、焦慮抑郁狀態(tài)明顯、高齡、4米步行花費(fèi)時(shí)間越長(zhǎng)、共病種類越多、存在慢性疼痛、跌倒史的患者更已出現(xiàn)衰弱。(見圖2)。

圖2 ROC曲線

3 結(jié)論

利用從疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和環(huán)境等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估，在確定其醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理目標(biāo)的基礎(chǔ)上，施以針對(duì)性的干預(yù)措施，是老年醫(yī)學(xué)不同于其他內(nèi)科專業(yè)的一大特點(diǎn)[3]。通過老年綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)的老年綜合征又是由眾多常見的老年問題相互伴行、相關(guān)影響存在的[4]。正如本文研究所發(fā)現(xiàn)的，與衰弱老年人群相伴隨出現(xiàn)的共病狀態(tài)、多藥共用、失能、情緒障礙等等，這些相互關(guān)聯(lián)，彼此影響的異常功能狀態(tài)，常常造成大量的醫(yī)療花費(fèi)、增加患者及家庭的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此前國內(nèi)外許多學(xué)者都已有類似結(jié)論[5]。而一項(xiàng)針對(duì)北京部分社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，老年綜合征在老年患者中發(fā)病率高，且已被證實(shí)為住院老年患者臨床不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素，影響老年人的生活質(zhì)量，增加老年患者的發(fā)病率和死亡率。提示早期診斷和干預(yù)老年綜合征對(duì)改善老年人預(yù)后、提高生活質(zhì)量、減少不良預(yù)后以及發(fā)病率、死亡率有重要作用[6]。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，與老年住院患者衰弱狀態(tài)相關(guān)的其他老年綜合征，對(duì)患者的衰弱嚴(yán)重程度有不同影響。及早發(fā)現(xiàn)、對(duì)指導(dǎo)干預(yù)策略十分關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)全面的老年人健康管理也是必不可少的。雖然目前老年綜合評(píng)估國內(nèi)國外尚未統(tǒng)一、固定的量表組成，可能在評(píng)估過程中診斷老年綜合征的結(jié)論會(huì)有影響。但各功能狀態(tài)之間的相互關(guān)系卻是可以通過大數(shù)據(jù)的積累來確定的，結(jié)合廣大老齡化人群對(duì)健康的需求，加大老年綜合評(píng)估的推廣，是提升老年綜合征診治的必要要求。

國外研究認(rèn)為，通過老年綜合評(píng)估受益最多的是那些患有多種慢性疾病、老年問題和/或老年綜合征，伴有不同程度的功能殘障、衰弱的老年患者，這部分人群占比10%，但醫(yī)療花費(fèi)占總體的比例卻高達(dá)70%[6]。為迎接挑戰(zhàn)，美國的PACE模式和中國臺(tái)灣的QFD模式已被證實(shí)有效，而兩種的共同點(diǎn)都是都通過全面評(píng)估干預(yù)和改善老年患者出院后的生活質(zhì)量以及功能狀態(tài)的方式進(jìn)行老年人群健康管理。而本研究采用的“老年病綜合評(píng)估管理平臺(tái)”正是通過數(shù)據(jù)化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行老年綜合征評(píng)估的重要工具。利用平臺(tái)的數(shù)據(jù)庫功能，未來可以在大數(shù)據(jù)信息采集、老年患者健康信息建檔、干預(yù)效果評(píng)估等方面提供數(shù)據(jù)保證，同時(shí)也為云南省不同州市使用同質(zhì)化老年綜合評(píng)估提示有效工具。

老齡化所帶來的挑戰(zhàn)正在由不斷創(chuàng)新的技術(shù)和平臺(tái)轉(zhuǎn)化成老年疾病、老年問題診療的新機(jī)遇新起點(diǎn)，未來利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的數(shù)字化診療方法將為臨床工作帶來更多便捷。