贠桂俠 陸松 孟春

雖然近年來原發(fā)性肝癌在我國的發(fā)病率呈明顯的下降趨勢，仍然是最常見的惡性腫瘤之一。根治性肝臟部分切除手術(shù)目前仍然是原發(fā)性肝癌的最主要治愈手段之一[1-2]。然而我國肝癌(liver cancer)大多由乙肝性肝硬化或血吸蟲性肝硬化發(fā)展而來，合并有肝硬化及纖維化的病理基礎(chǔ)，肝臟儲(chǔ)備功能明顯下降[3-4]。因而術(shù)后肝功能衰竭已經(jīng)成為制約計(jì)劃手術(shù)實(shí)施的最主要因素，術(shù)前的肝臟儲(chǔ)備功能評估的準(zhǔn)確性已成為影響預(yù)后的關(guān)鍵。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種膽道系統(tǒng)磁共振顯像劑，入血后僅通過門脈系統(tǒng)吸收排泄，且無明顯的膽腸循環(huán)，故在一定程度上可以反映肝細(xì)胞的攝取能力，臨床上一般應(yīng)用于肝膽系統(tǒng)的磁共振檢查[5-6]。本研究采用殘余肝臟體積測定聯(lián)合增強(qiáng)MRI對肝癌患者部分肝切除術(shù)前的肝臟儲(chǔ)備進(jìn)行評估，取得較為滿意的臨床效果。

資料與方法

一、入組患者的選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)為2016年7月至2019年12月安徽省第二人民醫(yī)院收治擬行手術(shù)治療的肝癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肝切除病史；②既往經(jīng)動(dòng)脈灌注化療(TACE)病史；③合并巨大海綿狀血管瘤(>10 cm)；④合并膽道梗阻；⑤術(shù)前手術(shù)切除范圍與術(shù)中實(shí)際情況差異較大。本研究通過我院倫理委員會(huì)評審，本研究中所有患者在入組前均充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能受益，并簽署知情同意書。

二、增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度(signal intensity, SI)測定

采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI(德國西門子公司，3.0T，MagnetomVerio)進(jìn)行掃描，范圍由心包下緣至髂血管起始部，部位預(yù)掃描后，由靜脈泵以2 mL/s給予0.025 mmol/kg Gd-EOB-DTPA。增強(qiáng)延遲掃描時(shí)間：動(dòng)脈期20 s，門脈期40 s，平衡期100 s。之后行快速自旋回波 T2 加權(quán)成像掃描，并行延遲時(shí)間10 min。在工作站中將受試患者的肝臟各段中(Couinaud 分段法)避開腫瘤及膽管后，分別測量增強(qiáng)前(增強(qiáng)前SI)及增強(qiáng)10 min后(增強(qiáng)后SI)的肝臟信號(hào)強(qiáng)度，并分別取均值。患者的Gd-EOB-DTPA肝臟實(shí)際攝取信號(hào)強(qiáng)度(TSI)=增強(qiáng)后SI-增強(qiáng)前SI(圖1)。

圖1 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度測定

三、模擬肝切除殘余肝臟體積率的測定

全肝臟體積(total liver volume, TLV)的計(jì)算采用體表面積法：TLV = 706.2× 體表面積 +2.4。肝臟腫瘤(tumor volume, TV)的計(jì)算采用實(shí)體腫瘤體積計(jì)算法：TV=長徑×短徑2×0.52。本研究患者在完成術(shù)前檢查后均由同一多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)(MDT)評估設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍，由一名外科醫(yī)生及一名影像科醫(yī)生在工作站中根據(jù)手術(shù)方案進(jìn)行斷層模擬肝切除進(jìn)行手術(shù)邊緣勾畫(圖2)，再通過三維重建工作站每個(gè)斷層上的勾畫的殘余肝臟，最后計(jì)算殘余肝臟體積(Remnant liver volume, RLV)。RLV率(RLVR,RLV rate)=RLV/(TLV-TV)。

圖2 斷層疊加法進(jìn)行殘余肝臟體積測定

四、圍手術(shù)期血液學(xué)檢查及術(shù)后肝功能不全的定義

本組患者術(shù)前的常規(guī)檢查包括：心電圖，胸片/胸部CT及血液檢查。血液學(xué)檢查項(xiàng)目及時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前7 d內(nèi)以及術(shù)后第1、3、7天進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查。術(shù)后肝功能不全的診斷采用《肝硬化患者肝切除術(shù)后肝功能不全的預(yù)防與治療專家共識(shí)(2019版)》標(biāo)準(zhǔn)：肝切除患者術(shù)后第5天TBil > 50 mmol/L和(或)凝血酶原活動(dòng)度<50%。

五、手術(shù)治療

本研究納入患者的手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡方式進(jìn)行，術(shù)中肝臟切除范圍嚴(yán)格按照MDT評估設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍進(jìn)行。若手術(shù)中創(chuàng)面出血嚴(yán)重，則采用肝門阻斷控制肝臟斷面出血。未進(jìn)行肝門阻斷或采用選擇性入肝血流阻斷的患者阻斷時(shí)間計(jì)為0。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素單因素分析P<0.05時(shí)納入Logistic多因素回歸分析，多因素回歸分析P<0.05時(shí)被視為最終危險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

一、患者的一般臨床資料

本項(xiàng)研究一共納入了415例患者，女118例，男297例，年齡35～79歲，平均年齡59.9歲；根據(jù)術(shù)前Child-Pugh分級(jí)評分，A級(jí)346例，B級(jí)51例，C級(jí)18例；根據(jù)手術(shù)方式，開放手術(shù)330例，腹腔鏡下肝切除85例；根據(jù)術(shù)中切除范圍，三葉切除55例，半肝切除196例,肝段切除87例，不規(guī)則切除77例。

二、肝切除術(shù)后短期肝功能不全的發(fā)生及預(yù)后

本組患者術(shù)后平均住院時(shí)間7.9 d(6～45 d)。415例患者中56例患者發(fā)生了術(shù)后肝功能不全，發(fā)生率為13.5%，主要表現(xiàn)為術(shù)后的高膽紅素血癥、頑固性腹水及凝血功能異常。其中1例患者在術(shù)后第16天進(jìn)展為肝臟功能衰竭，并在術(shù)后第21天死亡，死亡原因?yàn)镸ODS。其余55例術(shù)后發(fā)生肝功能不全的患者經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持、白蛋白輸注、護(hù)肝等治療后治愈。

三、術(shù)后肝功能不全的單因素分析

術(shù)后肝功能良好組359例和術(shù)后肝功能不全組56例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、TBil、PT-INR、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、是否微創(chuàng)手術(shù)等方面兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后肝功能不全組患者的術(shù)前血小板水平(P=0.036)及RLVR × TIS(P=0.012)明顯低于良好組。肝功能不全組患者的肝門阻斷時(shí)間(P=0.049)及肝切除術(shù)中出血量(P=0.032)與肝功能良好組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。

表1 術(shù)后肝功能不全的單因素分析

四、術(shù)后肝功能不全危險(xiǎn)因素的多元線性回歸分析

將血小板水平、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及RLVR × TIS納入Logistic多因素回歸模型中分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RLVR × TIS是術(shù)后發(fā)生肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P= 0.031)。

表2 術(shù)后肝功能不全危險(xiǎn)因素的多元線性回歸(Logistic)分析

討 論

近年來肝臟外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)死亡率呈明顯下降趨勢，對于有經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科中心，圍手術(shù)期腹腔內(nèi)出血、嚴(yán)重膽瘺及臟器副損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生已較少見，而術(shù)后肝功能不全甚至肝功能衰竭的發(fā)生已經(jīng)成為影響手術(shù)治療療效最主要因素之一[7-8]。因而，精確的個(gè)體化的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評估已經(jīng)成為影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

肝臟儲(chǔ)備功能目前認(rèn)為主要由肝細(xì)胞功能和肝細(xì)胞數(shù)量兩個(gè)主要因素決定。由于評估的復(fù)雜性，目前尚無單一評估指標(biāo)或金標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床常用Child-Pugh評分、吲哚菁綠、口服糖耐量、利多卡因排泄試驗(yàn)，殘余肝臟體積測定等單個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評估[9-11]。但是上述方法均是對肝臟整體狀態(tài)的籠統(tǒng)評估，包括手術(shù)中正常肝臟組織的損失、不同部位肝細(xì)胞功能密度差異等因素均能夠?qū)πg(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評估產(chǎn)生較大影響。因此目前肝切除患者缺乏一種可靠性，精準(zhǔn)個(gè)體化以及可高度重復(fù)的肝臟儲(chǔ)備功能評估方法。

Gd-EOB-DTPA被注射入血后能夠迅速被正常肝細(xì)胞有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽攝取，幾乎不存在肝腸循環(huán)，而攝取功能受損的肝細(xì)胞對其攝取率明顯下降。因此Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的肝臟TSI可以反映相關(guān)區(qū)域肝細(xì)胞功能[12-15]，近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肝臟攝取的Gd-EOB-DTPA信號(hào)強(qiáng)度可以準(zhǔn)確地評估術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能。

殘余肝臟體積則是肝切除術(shù)后肝臟殘余功能的另一個(gè)敏感指標(biāo)，其主要由全肝體積、腫瘤體積以及手術(shù)正常肝組織切除量決定，它反映的是肝臟在接受手術(shù)切除后剩余的功能肝細(xì)胞數(shù)量。在本研究中，筆者通過模擬肝切除的方式，通過MRI測算殘余肝體積，并將肝細(xì)胞功能及殘余肝體積進(jìn)行關(guān)聯(lián)(RLVR × TIS)，在對患者術(shù)后肝功能不全的Logistic多因素危險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)：RLVR × TIS是本研究中肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能不全的唯一危險(xiǎn)因素，因此我們認(rèn)為RLVR × TIS可以用于術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評估的有效手段及敏感指標(biāo)。

綜上所述，本研究通過對肝癌肝切除患者進(jìn)行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI聯(lián)合殘余肝臟體積測定進(jìn)行術(shù)前肝臟儲(chǔ)備評估的研究證實(shí)：聯(lián)合TSI及RLVR可以對患者術(shù)后殘余肝臟功能進(jìn)行較為有效的評估，是一種較為可靠的肝臟儲(chǔ)備功能評估手段。