宋培玉， 賈國群

(1.內(nèi)蒙古烏蘭察布市商都縣縣醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古 商都 013450；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科)

結(jié)腸憩室檢出率逐年提高[1],目前結(jié)腸憩室的治療以手術(shù)切除為主[2]。本例報(bào)道一例基底窄長化膿性結(jié)腸憩室炎合并周圍炎，手術(shù)切除容易發(fā)生腸漏，我們行憩室內(nèi)翻加大網(wǎng)膜填塞縫合取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 男性患者，59歲。因右下腹持續(xù)性脹痛不適，伴惡心、消化道癥狀，無黃疸，發(fā)熱最高達(dá)39.1℃，于2019年10月19日入院。查體：鞏膜無黃染，右下腹壓痛、反跳痛和局部肌緊張，墨非氏征陰性，肝脾未觸及腫大。

1.2輔助檢查 白細(xì)胞16.9×109/L,中性粒細(xì)胞16.7×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板219×109/L，超C-反應(yīng)蛋白59 mg/L，總膽紅素12.1 μmol/L，直接膽紅素5.2 μmol/L，間接膽紅素6.4 μmol/L，白蛋白33.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶39 U/L。彩超提示：急性闌尾炎伴周圍炎。初步診斷為急性闌尾炎。

1.3手術(shù)方法 于2018年10月19日在腰麻+硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾直徑0.8厘米、輕微充血水腫明顯、無化膿性改變。考慮到單純性闌尾炎不會(huì)造成病人炎癥指標(biāo)和體溫改變?nèi)绱嗣黠@，決定進(jìn)一步探查。探查發(fā)現(xiàn)距闌尾根部約10厘米處升結(jié)腸外側(cè)壁一囊袋狀結(jié)構(gòu)、表面充血水腫明顯、局部點(diǎn)狀發(fā)黑壞死、接近穿孔，考慮升結(jié)腸憩室化膿感染，欲行憩室切除術(shù)；但發(fā)現(xiàn)憩室基底部窄長、環(huán)繞伸結(jié)腸周徑近一半(見圖1、圖2、圖3)，并且炎癥較重；如果行憩室切除就意味著把升結(jié)腸橫斷一半，可能致腸漏；如果行右半結(jié)腸切除術(shù)，但未行術(shù)前準(zhǔn)備并且合并貧血和低蛋白血癥。最后決定行憩室壁內(nèi)翻外加大網(wǎng)膜填充壓迫憩室口并縫合。具體方法為：將憩室囊壁順憩室基底部內(nèi)推過憩室口進(jìn)入升結(jié)腸，相當(dāng)于將憩室囊壁翻轉(zhuǎn)(見圖4)，憩室內(nèi)感染性內(nèi)容物流入結(jié)腸，并且憩室被翻轉(zhuǎn)囊腔消失，不會(huì)繼續(xù)感染；然后將附近大網(wǎng)膜襯墊的憩室口處并與升結(jié)腸縫合固定(見圖5)，防止憩室再次突出。右側(cè)結(jié)腸旁溝憩室處放置腹腔引流管一根，盆腔放置腹腔引流管一根。

圖1 憩室口正側(cè)面觀 圖2 憩室整體外觀

1.4術(shù)后觀察 術(shù)后第三天病人腹痛腹脹好轉(zhuǎn)、已經(jīng)排氣，進(jìn)流食后未覺不適。術(shù)后體外在36.8～37.6 ℃之間。術(shù)后第七天，無特殊不適，順利出院。術(shù)后50天回訪病人無不適癥狀。

圖3 憩室與結(jié)腸的位置關(guān)系 圖4 內(nèi)翻后的憩室

圖5 大網(wǎng)膜填塞憩室口并縫合

2 討論

結(jié)腸憩室是由于腸壁先天性發(fā)育不全或缺乏內(nèi)在的肌肉緊張力，或者腸壁肌層退變和腸腔內(nèi)壓力升高所致[3]。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)腸憩室病的發(fā)病率逐漸增高，我國的發(fā)病率為0.17 %～1.87 %，其中約5 %存在并發(fā)癥[4-6]。結(jié)腸憩室多無癥狀，常因發(fā)生并發(fā)癥，如腸易激綜合征、便秘、出血、憩室炎引起癥狀，并可能形成狹窄、憩室炎、化膿穿孔等[7]。憩室頸變窄使憩室內(nèi)的致憩室內(nèi)容物不能排出、反復(fù)糞便和分泌物排空不暢而容易并發(fā)炎癥，研究報(bào)道憩室炎的發(fā)生率可達(dá)10 %～35 %[8]。本例為因憩室口徑狹窄而致憩室內(nèi)容物不能排出、細(xì)菌反復(fù)感染而導(dǎo)致化膿性炎癥反應(yīng)。結(jié)腸憩室炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)生憩室炎時(shí)常有腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀，如持續(xù)腹痛提示存在并發(fā)癥，如憩室炎、出血穿孔等[9]，術(shù)前診斷率低、容易誤診[10]。本例也把結(jié)腸憩室炎誤診為急性闌尾炎，但術(shù)中分析闌尾炎癥改變與臨床表現(xiàn)不符，進(jìn)而行進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)憩室化膿性感染。目前手術(shù)治療是治療結(jié)腸憩室的常用手段，如果為單個(gè)憩室則行單個(gè)憩室切除，多個(gè)憩室則行腸段切除術(shù)[11]。但本病例因憩室口狹長，如果行憩室切除術(shù)則將切斷結(jié)腸近一半，并且憩室本身及周圍炎癥重，極易引起腸漏的危險(xiǎn)；如果行腸段切除術(shù)，則考慮到患者存在貧血、低蛋白血癥、無術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備而不能進(jìn)行；術(shù)中采用內(nèi)翻憩室壁進(jìn)入腸道、外加大網(wǎng)膜填塞并縫合。通過術(shù)后觀察病人臨床癥狀消失，順利出院，50天回訪無不適，充分證明此種手術(shù)方式對憩室基底狹長、感染重及不能行憩室切除術(shù)或腸段切除術(shù)的病人可以采用。