余凡 益西 趙彥霞 李麗娜 趙海燕 巴桑 姚冬花

國際癌癥研究署公布的結(jié)果顯示：2018年全球估計有近57 萬女性新患子宮頸癌，31 余萬女性死于子宮頸癌，其中我國子宮頸癌新發(fā)病例近11 萬人，死亡病例近5 萬人［1］。西藏自治區(qū)子宮頸癌發(fā)病率及死亡率目前無準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)，70年代西藏自治區(qū)宮頸癌占女性惡性腫瘤死因的第四位［2］，西藏拉薩市部分醫(yī)院2000-2009 年惡性腫瘤住院病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，隨著西藏工業(yè)化、城市化及生活方式的改變，女性宮頸癌患病的順位提前，2005-2009 年宮頸癌成為西藏女性的第二大惡性腫瘤［3］。子宮頸癌是目前唯一病因明確且可防可治的惡性腫瘤，HPV的感染與宮頸癌有著十分密切的關(guān)系，中國不同地區(qū)女性HPV感染率及宮頸病變的發(fā)生率不盡相同，有研究報道西藏自治區(qū)拉薩、日喀則、那曲3 個地區(qū)高危型HPV 感染率為7.05%［4］，目前尚無林芝地區(qū)藏族女性高危HPV感染情況的分析與報道。

本研究通過宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT） 聯(lián)合高危人乳頭瘤病毒（HPV） 檢測對林芝市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的藏族女性進(jìn)行機(jī)會性子宮頸癌篩查，分析西藏林芝地區(qū)藏族女性高危HPV感染的特征及與宮頸病變的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

2019 年7 月10 日 至2020 年8 月31 日 期 間就診于林芝市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的300 名藏族女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲有性生活史的女性；（2）非孕期且非經(jīng)期；（3）有完整子宮；（4）既往無宮頸病變史，無宮頸治療史、手術(shù)史；（5）同意進(jìn)行宮頸TCT、HPV篩查。

二、標(biāo)本采集與測定

1.收集一般情況資料

在檢查前記錄收集患者的一般情況，包括年齡、民族、長期居住地、受教育程度、家庭年收入、孕產(chǎn)次、初次性生活年齡、避孕方法、性伴侶數(shù)等情況。

2.TCT檢測

收集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行制片并處理，制片采用液基薄層制片技術(shù)。根據(jù)國際腫瘤協(xié)會2001年修訂的分類法，TCT的診斷報告分為正常以及陽性（ASC-US、LSIL、HSIL、ASC-H、SCC）。

3.HPV檢測

HPV-DNA 定量檢測采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2），可檢測出目前已知的13 種高危型HPVDNA（即16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56、58、59 和68），其中對16、18 亞型HPV 以及其他11種高危HPV分別檢測出結(jié)果。

4.陰道鏡及宮頸活檢

高危HPV感染或TCT陽性患者接受進(jìn)一步陰道鏡檢查，若鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變，則行宮頸組織物活檢。將宮頸組織物活檢的結(jié)果分為：正?；蚵詫m頸炎、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（HSIL）和宮頸癌。宮頸高級病變包括HSIL與宮頸癌。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，將可能影響HPV 感染的因素進(jìn)行單因素分析，采用卡方檢驗；HPV感染的多因素分析，采用逐步二元logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、林芝地區(qū)醫(yī)院宮頸機(jī)會性篩查結(jié)果

本研究對符合要求的300 名藏族女性進(jìn)行了宮頸篩查，最終獲得完整數(shù)據(jù)資料的女性有252 名。如表1、圖1 所示，總體高危HPV 感染的陽性率為36.11%（91/252），年齡≤24 歲高危HPV 陽性率最高，隨著年齡增長HPV感染陽性率逐漸下降，40～44歲感染率最低（23.08%），隨后感染率有上升趨勢，年齡≥55 歲者感染率達(dá)第二小高峰（39.53%）；總體TCT 陽性率為23.81%（60/252），TCT 在各年齡段的陽性率曲線與高危HPV感染陽性率曲線大致一致，其中45～49 歲TCT 陽性率最低（11.11%）?？傮w宮頸病變陽性率為12.7%（32/252）。35～54歲年齡段高危HPV感染率及TCT陽性率處于相對低值，但宮頸高級病變率處于相對高值，檢出率為5.08%（6/252）。

圖1 林芝地區(qū)醫(yī)院宮頸機(jī)會性篩查結(jié)果與年齡分布

表1 林芝地區(qū)醫(yī)院宮頸機(jī)會性篩查結(jié)果

二、高危HPV感染的相關(guān)因素

將人口學(xué)指標(biāo)包括年齡、居住地、家庭收入、受教育程度，以及行為學(xué)信息指標(biāo)包括初次性生活年齡、性伴侶數(shù)、避孕方式、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，納入單因素分析，結(jié)果顯示：城市居住、接受教育、多個性伴侶、首次性生活年齡小于20歲為高危HPV 感染的危險因素（P＜0.05），見表2。將以上指標(biāo)納入二元logistic回歸模型，采用逐步法回歸分析，結(jié)果顯示，城市居?。∣R=5.114，95%CI1.72～15.2；P= 0.003）和多個性伴侶（OR=15.06，95%CI4.32～52.53；P＜0.001）為高危HPV 感染的獨(dú)立危險因素。

表2 林芝地區(qū)藏族女性高危HPV感染的相關(guān)因素

三、高危HPV感染與宮頸病變的關(guān)系

LSIL 患 者 中，16 型、18 型HPV 感 染 率 為13.04%，其他高危HPV 感染率為82.61%，TCT 陽性率為56.52%；宮頸高級病變患者中，高危HPV感染率為100%，其中16 型、18 型HPV 感染率為77.78%，其他高危HPV 感染率為22.22%，TCT 陽性率為77.78%。見表3。

表3 西藏林芝地區(qū)藏族女性高危HPV感染與宮頸病變的關(guān)系

以病理結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，若以高危HPV作為初篩，TCT陽性及16、18陽性分流，計算檢測高級病變的敏感度為：88.89%， 特異度為：80.66%；若以TCT作為初篩，高危HPV陽性分流，計算檢測高級病變的敏感度為：77.78%，特異度為：84.36%。

討 論

一、西藏林芝地區(qū)子宮頸疾病篩查情況

中國不同地區(qū)女性HPV感染率及子宮頸病變的發(fā)生率不盡相同，Zhao FH 等［5］對中國不同地區(qū)的17個子宮頸研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)中國女性高危型HPV的感染率為17.7%，子宮頸病變（包括宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN及宮頸癌）發(fā)生率為6.5%。另一項對中國不同地區(qū)的13項研究結(jié)果的匯集分析發(fā)現(xiàn)，中國女性高危型HPV的感染率為17.6%，子宮頸病變的發(fā)生率為7%［6］。2007年，靳瓊等［4］對西藏自治區(qū)拉薩、日喀則、那曲3個地區(qū)3 036名婦女進(jìn)行子宮頸癌篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西藏女性高危型HPV感染率為7.05%，低于我國其他地區(qū)；宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果顯示西藏女性細(xì)胞學(xué)異常（包括ASCUS、LSIL、HSIL）的發(fā)生率為6.2%［7］。2010-2013 年，田麗萍等［8］對林芝地區(qū)756 例婦女進(jìn)行宮頸TCT 篩查，結(jié)果顯示TCT 陽性率為7.01%。但目前尚無林芝地區(qū)藏族婦女高危HPV感染情況的分析與報道。

本研究通過醫(yī)院機(jī)會性宮頸篩查的方法，發(fā)現(xiàn)林芝地區(qū)到醫(yī)院就診的藏族婦女高危HPV的感染率高達(dá)36.11%，年輕女性（≤24 歲）感染率最高（47.62%），隨著年齡的增加，高危HPV 感染率逐漸下降，40～44 歲感染率最低（23.08%），隨后感染率有上升趨勢，年齡≥55歲者感染率達(dá)第二小高峰（39.53%），藏族女性高危HPV 感染率呈雙峰現(xiàn)象，這一特點(diǎn)與何鑫等［9］報道的漢族高危HPV感染的特點(diǎn)基本一致，但何鑫等報道漢族高危HPV感染率最低年齡段為45～49歲，比林芝藏族女性推后了5 年。年齡小于35 歲時，屬于性活躍期，此階段HPV感染的發(fā)生率相對較高，35～54歲年齡段，總體HPV感染率相對較低，可能有以下原因：此階段女性對已存在的病毒產(chǎn)生了自身免疫清除或抑制；由于性伴侶相對固定、性生活的頻率降低等，較少再感染新的病毒亞型。然而，那些不能自身清除病毒而造成高危HPV持續(xù)感染的女性則成為宮頸癌的高危人群，本研究中35～54歲年齡段宮頸高級病變篩出率為5.08%，高于≤34 歲年齡組（2.20%），但無統(tǒng)計學(xué)差異。而≥55歲組婦女高危HPV的感染率出現(xiàn)第二個小高峰，與此時期女性絕經(jīng)后帶來的生殖道粘膜萎縮、免疫抵抗力下降、病毒清除能力下降有關(guān)，其宮頸高級病變篩出率為2.33%。

本研究對醫(yī)院就診的藏族女性篩查TCT的陽性率為23.81%，45～49歲TCT陽性率最低（11.11%），與高危HPV 感染的年齡趨勢大致一致，35～54 歲年齡段總體TCT陽性率相對偏低。

二、西藏林芝地區(qū)藏族女性高危HPV感染的高危因素分析

宮頸高危型HPV感染的危險因素，總體可歸納為以下三大要素［10］：①（罕見的）遺傳因素；②行為學(xué)信息指標(biāo)：如吸煙、初次性行為年齡過早、多孕多產(chǎn)、性生活紊亂、避孕方式等；③人口學(xué)指標(biāo)：如年齡、經(jīng)濟(jì)收入、教育程度等。2007年8月，靳瓊等［4］采用整群抽樣的方法對西藏自治區(qū)拉薩、日喀則和那曲3 個地區(qū)的3 036 例婦女進(jìn)行HPV 感染相關(guān)因素的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙、性伴侶數(shù)和初次性生活年齡為影響HPV感染的獨(dú)立危險因素。

本研究對林芝地區(qū)的藏族女性進(jìn)行高危HPV感染的單因素危險因素分析，發(fā)現(xiàn)城市居住、接受教育、多個性伴侶、首次性生活年齡小于20歲是高危HPV感染的危險因素；多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)城市居住和多個性伴侶是高危HPV感染的獨(dú)立危險因素。隨著近年來西藏經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，農(nóng)村城市化演變，外來文化的沖擊，婦女接受初等教育，性觀念逐漸開放，使得在城市居住的有多個性伴侶的藏族女性更容易感染高危HPV病毒。本研究發(fā)現(xiàn)接受了教育的藏族女性感染高危HPV 的風(fēng)險高于文盲，可能與這部分人性觀念開放、首次性生活提前、性伴侶增多有關(guān)，因此，在林芝地區(qū)大力開展健康性教育顯得尤為重要，需要進(jìn)一步提高藏族女性的受教育程度，普及生殖道健康及宮頸癌健康知識，提高自我健康保護(hù)意識。

三、西藏林芝地區(qū)藏族女性高危HPV感染與宮頸病變的關(guān)系

目前，已證實高危HPV持續(xù)感染是宮頸惡性腫瘤的明確高危因素。本研究通過醫(yī)院機(jī)會性宮頸篩查較組織性篩查篩出更高的HPV 感染率（36.11%）、TCT陽性率（23.81%）及宮頸病變陽性率（12.7%）。其中LSIL 患者中，16 型、18 型HPV感染率為13.04%，其他高危HPV感染率為82.61%；宮頸高級病變患者中，高危HPV 感染率為100%，其中16 型、18 型HPV 感染率為77.78%，其他高危HPV 感染率為22.22%。以上數(shù)據(jù)提示林芝地區(qū)藏族女性宮頸病變與高危HPV感染密切相關(guān)，特別是宮頸高級病變與16 型、18 型HPV 感染關(guān)系密切。若以高危HPV 感染作為初篩，TCT 陽性及HPV16、18陽性作為分流，計算該篩查方法篩出宮頸高級病變的敏感度為：88.89%， 特異度為：80.66%，驗證了目前林芝地區(qū)采用的以高危HPV 作為初篩，TCT陽性及HPV16、18陽性作為分流的組織性宮頸篩查方法是切實可行的、有效的。

四、西藏林芝地區(qū)藏族女性醫(yī)院機(jī)會性宮頸篩查的優(yōu)勢

宮頸機(jī)會性篩查屬于一種被動性篩查，即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的宮頸篩查結(jié)合起來，在患者就醫(yī)過程中，對具有高危因素的人進(jìn)行篩查。瑞典的一項研究顯示：經(jīng)過年齡和時間調(diào)整，機(jī)會性篩查發(fā)現(xiàn)子宮頸原位癌的概率比組織性篩查高出約25%［11］。本研究也顯示出較高的宮頸機(jī)會性篩查陽性率。敖梅紅等報道［12］，組織性篩查組在篩查費(fèi)用全免的情況下，篩查順應(yīng)性為65.47%，而機(jī)會性篩查組在篩查費(fèi)用自理的情況下，篩查順應(yīng)性98.66%，明顯高于組織性篩查組（P＜0.05）。由于西藏地區(qū)地廣人稀，交通不便，難以開展大范圍高質(zhì)量的社會人群普查，加之部分人群常?；乇苌鐣M織性宮頸普查項目，因此通過醫(yī)院機(jī)會性宮頸篩查可以節(jié)約醫(yī)療資源，提高檢出率，發(fā)揮較好的社會效益，是提高宮頸癌篩查效率及覆蓋率的一種切實可行的方法。

本研究所在醫(yī)院林芝市人民醫(yī)院是林芝地區(qū)唯一一家三級甲等醫(yī)院，就診的婦科患者來自林芝地區(qū)各個區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，具有代表性，但總體樣本量較小以及為單中心研究，具有一定局限性。進(jìn)一步提高林芝地區(qū)各區(qū)縣級人民醫(yī)院宮頸機(jī)會性篩查，有望篩查出更多的宮頸高級病變，提高宮頸篩查的效率。