上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，200072) 鄒珍秀 陳偉斌

王霞芳，教授，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)。王霞芳教授有50余年的臨床工作經(jīng)驗，醫(yī)術(shù)高超，用藥療效顯著，認(rèn)為小兒呼吸病的發(fā)病病機(jī)以肺脾同病、脾胃虛弱為本，由此形成了“治肺為先、肺脾同治、健脾善后”的分期分證治療呼吸道疾病的學(xué)術(shù)思想。王霞芳教授對于小兒哮喘的治療有自己獨到的經(jīng)驗，即按患兒體質(zhì)及病因病機(jī)，辨證分期分時施治，在用藥上善用經(jīng)方、靈活化裁、味少而力專[1-3]。

本研究通過收集王霞芳教授治療小兒哮喘穩(wěn)定期的病例資料，錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)王霞芳教授治療小兒哮喘穩(wěn)定期的用藥規(guī)律，為進(jìn)一步研究傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想奠定一定的理論基礎(chǔ)，為臨床診治小兒哮喘提供更加客觀、科學(xué)的理論依據(jù)。

資料與方法

1.病歷來源

病案來源于王霞芳名老中醫(yī)工作室的學(xué)生在跟師抄方中所記錄的哮喘患兒病案，或是近幾年在已發(fā)表文獻(xiàn)中記錄的王霞芳治療哮喘患兒的醫(yī)案。經(jīng)過篩選，整理出2000年1月至2017年12月期間王霞芳治療小兒哮喘穩(wěn)定期的相關(guān)處方63張。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]參照第九版《中醫(yī)兒科學(xué)》。診斷分型依據(jù)為2015年中國中醫(yī)藥出版社出版的由封玉琳主編的《王霞芳兒科臨床經(jīng)驗擷英》中第一章肺系疾病中的哮喘章節(jié)[5]。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②年齡≤14歲；③病案信息齊全及數(shù)據(jù)完整，包含癥狀、舌脈、用藥等內(nèi)容，且哮喘患兒治療結(jié)果判斷為好轉(zhuǎn)或者癥狀消失者。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)

①就診次數(shù)<2次，且不能遵醫(yī)囑服中藥者；②治療期間予西藥干預(yù)者；③未予中藥處方、資料不全者；④并發(fā)其他嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者。

5.中藥規(guī)范

將醫(yī)案處方中的中藥進(jìn)行藥名統(tǒng)一，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是《中華人民共和國藥典》2010版。如蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻，橘皮、陳皮統(tǒng)一為陳皮，制半夏、姜半夏、瀝半夏統(tǒng)一為姜半夏等。中藥飲片按炮制分別錄入，如生牡蠣、生甘草等。

研究方法

1.分析軟件

中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)[簡稱平臺(V2.5)]是由中國科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動化研究所共同開發(fā)研究的，用于總結(jié)和傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗的數(shù)據(jù)挖掘分析軟件[6]17。

2.數(shù)據(jù)的錄入與核對

將王霞芳教授治療哮喘穩(wěn)定期患兒的醫(yī)案錄入至Microsoft Word建立電子病案，利用平臺(V2.5)中的臨床采集系統(tǒng)，建立小型資料數(shù)據(jù)庫。待病案信息錄入完成后，再由兩人核對Microsoft Word中的電子檔案和中醫(yī)傳承輔助平臺中的小型資料數(shù)據(jù)庫，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計方法

在中醫(yī)疾病項中輸入“小兒哮喘(穩(wěn)定期)”，提取治療用藥信息，如所用中藥頻數(shù)、四氣、五味及歸經(jīng)等。利用平臺(V2.5)中數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的組方規(guī)律項，根據(jù)實際情況設(shè)置支持度個數(shù)(即在所選處方中藥物組合出現(xiàn)的次數(shù))和置信度(即“->”符號兩邊的藥物一起出現(xiàn)的概率)[6]45，利用用藥模式板塊、規(guī)則分析板塊，按照頻度、置信度從高到低輸出，導(dǎo)出至Microsoft Excel 97-2003中，另用網(wǎng)絡(luò)展示圖表達(dá)，直觀分析處方用藥規(guī)律。

4.基于熵聚類進(jìn)行聚類分析的新方分析

利用平臺(V2.5)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中的新方分析項，設(shè)置合適的相關(guān)度(處方中一個藥物與另一個藥物的關(guān)聯(lián)性)和懲罰度(藥物與藥物之間的關(guān)聯(lián)有正相關(guān)和負(fù)相關(guān))[6]47，進(jìn)行聚類，通過提取組合從而得出候選新處方，導(dǎo)出至Microsoft Excel 97-2003中，另用網(wǎng)絡(luò)展示圖表達(dá)，以便更直觀地分析用藥規(guī)律。

結(jié) 果

1.藥物性味歸經(jīng)

在平臺(V2.5)統(tǒng)計報表系統(tǒng)方劑統(tǒng)計項的中醫(yī)疾病中輸入“小兒哮喘(穩(wěn)定期)”，統(tǒng)計出方劑總數(shù)63張，統(tǒng)計出所用藥物的四氣、五味、歸經(jīng)的頻數(shù)分布。藥物四氣統(tǒng)計結(jié)果為：溫性占50.50%，平性占28.31%，寒性占20.20%，涼性占0.85%，熱性占0.14%，以溫性為主。五味統(tǒng)計結(jié)果為：甘(38.22%)，辛(27.20%)，苦(26.92%)，咸(3.83%)，酸(2.62%)，澀(1.21%)，多用甘辛苦三味。歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果為：肺(30.49%)，脾(23.23%)，胃(18.01%)，肝(8.40%)，心(7.02%)，腎(5.82%)，大腸(2.64%)，膀胱(2.22%)，膽(1.20%)，小腸(0.96%)，主歸肺脾胃三經(jīng)。

2.藥物頻數(shù)統(tǒng)計

利用平臺(V2.5)對用藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，使用頻數(shù)≥10的藥物總共有15味，按頻次從高到低分別是太子參、姜半夏、炙甘草、白術(shù)、陳皮、茯苓、辛夷、蟬蛻、僵蠶、南沙參、黃芪、防風(fēng)、杏仁、桔梗、五味子。提示王霞芳教授治療小兒哮喘穩(wěn)定期最常用的中藥有太子參、姜半夏、炙甘草、白術(shù)、陳皮、茯苓等。

3.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

在平臺(V2.5)中通過將“支持度個數(shù)”分別設(shè)置為30和18，“置信度”均設(shè)置為0.9，按藥物組合出現(xiàn)的頻次從大到小進(jìn)行排序，用“規(guī)則分析”分析所得到的結(jié)果，得出王霞芳教授治療小兒哮喘穩(wěn)定期處方中最常用的組方藥物分別為：太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、炙甘草、蟬蛻、辛夷、僵蠶；姜半夏、太子參、辛夷、白術(shù)、陳皮、炙甘草、茯苓、蟬蛻、僵蠶、黃芪、南沙參、杏仁、防風(fēng)。見圖1、圖2。

圖1 支持度≥30，置信度≥0.9的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 支持度≥18，置信度≥0.9的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

4.基于熵聚類的處方組方規(guī)律分析

改進(jìn)的互信息法的藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果 在平臺(V2.5)中設(shè)置相關(guān)度為5，懲罰度為2，聚類分析后得到王霞芳教授所用處方藥物間的關(guān)聯(lián)度，關(guān)聯(lián)系數(shù)>0.1的藥對有：陳皮、白術(shù)；白術(shù)、茯神。

復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析結(jié)果 以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度與懲罰度約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出王霞芳教授治療小兒哮喘穩(wěn)定期以3味藥物組合的核心藥物組，共計6個。分別是：北沙參、茯苓、白術(shù)；北沙參、茯苓、茯神；姜半夏、防風(fēng)、炙甘草；炙甘草、防風(fēng)、麥冬；桂枝、白芍、黃芪；黃芪、白芍、生姜。

無監(jiān)督熵層次聚類的新處方分析結(jié)果 在核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類算法，提取出王霞芳教授治療哮喘穩(wěn)定期患兒候選新處方3個，分別是：北沙參、茯苓、白術(shù)、茯神；姜半夏、防風(fēng)、麥冬、炙甘草；桂枝、黃芪、白芍、生姜。

討 論

1.哮喘穩(wěn)定期的理論認(rèn)識

《臨證指南醫(yī)案》云：“勞煩哮喘，是為氣虛，蓋肺主氣……是喘癥之屬虛?！敝赋鱿闅馓?，病位在肺，又小兒先天肺常不足，肺氣虛則肅降失常，肺失肅降則見喘、咳等肺氣上逆之癥以及胸悶氣壅；肺為貯痰之器，肺氣虛則體內(nèi)水液運(yùn)行、輸布、排泄受阻，內(nèi)聚為痰飲，痰伏于肺，發(fā)為咳喘氣逆。脾為生痰之源，脾主運(yùn)化，脾氣虛弱或脾陽虛弱，或脾胃失和，運(yùn)化無權(quán)，水津失布，聚而為痰?！端氖バ脑础吩疲骸褒J喘者……其陽衰土濕，中氣不運(yùn)……脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲，濁陰莫降……此齁喘之由來也。”夏永良等[7]認(rèn)為脾為臟腑之本,全身氣機(jī)升降之樞紐，脾虛致氣虛衛(wèi)外失固,哮喘宿根、痰濁、氣滯、血瘀留滯體內(nèi)，易感外邪而誘發(fā)哮喘，因此脾健則氣充,可預(yù)防氣滯、血瘀，使內(nèi)伏痰瘀宿根漸化，逐步擺脫哮喘反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán)。

《育嬰家秘·發(fā)微賦》中指出，患兒的生理特點是臟腑嬌嫩柔弱、形氣未充實。朱丹溪、萬全等亦認(rèn)為小兒先天肺脾腎三臟形氣不足。萬全認(rèn)為“心肝有余，肺脾不足，腎常虛”，小兒咳喘應(yīng)分“寒熱、虛實、有痰無痰”等，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺虛，同時應(yīng)補(bǔ)脾腎以益其源。王霞芳教授認(rèn)為哮喘的發(fā)生與肺脾腎三臟虛損有關(guān)，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為痰之本源”，肺脾腎虛則津液運(yùn)行失常而痰飲生，因此調(diào)理臟腑功能，充養(yǎng)正氣以御外邪，方可達(dá)到防哮除根的目的，治療上須注重哮喘穩(wěn)定期的治療[8]。

2.常用藥物的性味歸經(jīng)

王霞芳教授治療小兒哮喘穩(wěn)定期藥物性味多用甘味(占38.22%)，入脾經(jīng)，有能補(bǔ)、能緩、能和的作用，常因其補(bǔ)益作用來治療虛證；藥物以溫性(占50.5%)居多，歸經(jīng)以肺脾胃為主，從藥物的四氣五味歸經(jīng)都旨在溫補(bǔ)肺脾，培土生金，進(jìn)一步論證了王霞芳教授在治療呼吸道疾病時注重“治肺為先，肺脾同治，健脾善后”的學(xué)術(shù)思想。

3.核心組方藥物

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析所得的王霞芳教授治療哮喘穩(wěn)定期的藥物核心組合為六君子湯合玉屏風(fēng)散加味，處方中多用六君子湯補(bǔ)肺脾之氣，健脾化痰、培土生金。其中六君子湯中易人參為太子參，此藥以益氣生津見長，旨在清補(bǔ)，益氣但不升提,生津而不助濕，扶正而不戀邪，補(bǔ)虛卻不峻猛[9]。藥理研究顯示，太子參中含太子參多糖、太子參總皂苷均具有抗疲勞、抗應(yīng)激和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[10-11]；配伍白術(shù)平補(bǔ)小兒肺脾之氣，提高機(jī)體免疫力；炙甘草意在溫中補(bǔ)心腎，其提高免疫功能之效強(qiáng)于生甘草[12-13]。王霞芳教授多配伍黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以治療陰虛盜汗多者，同時用之可提高患兒的免疫力。另配伍有僵蠶、蟬蛻、辛夷，旨在標(biāo)本同治，防哮除根。

4.常用藥對及小方

收斂固澀類 王霞芳教授臨床喜用五味子、黃芪、防風(fēng)、糯稻根須、麻黃根等以收斂止汗，治療哮喘穩(wěn)定期患兒因肺脾俱虛而致氣失固攝作用引起的盜汗淋多等癥。

鎮(zhèn)靜安神類 王霞芳教授多用入心肝經(jīng)的竹葉、龍齒藥對以清心火、瀉肝火，多用入心經(jīng)的茯神、柏子仁等以補(bǔ)心養(yǎng)心安神，治療哮喘穩(wěn)定期患兒因心火旺、肝火旺或心氣虛所致入睡難或夜寐不安等癥。

補(bǔ)肺脾氣類 王霞芳教授多用南北沙參、麥冬、白術(shù)、茯苓、白扁豆等補(bǔ)肺脾氣，其中南北沙參還有化痰補(bǔ)肺陰的功效。

5.小結(jié)

王霞芳教授通過多年的臨床經(jīng)驗及對經(jīng)典醫(yī)著的領(lǐng)悟，在診治哮喘時把哮喘分成三期，認(rèn)為患兒肺脾腎臟腑功能失調(diào)是穩(wěn)定期的病機(jī)特點，并提出防哮除哮的關(guān)鍵時間在穩(wěn)定期，因此要重視穩(wěn)定期的調(diào)治[3]?？傊?，此期的用藥宗旨是扶正固本、培土生金、益氣扶脾補(bǔ)腎，重在補(bǔ)益，兼顧祛邪。治療中除治主癥外，還應(yīng)結(jié)合環(huán)境、地區(qū)、季節(jié)等因素，適當(dāng)配伍抗過敏、提高免疫力等藥物。