黃俊玲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

心臟腫瘤是臨床上較為少見(jiàn)的疾病，可分為原發(fā)良性心臟腫瘤、原發(fā)惡性心臟腫瘤、其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移或局部侵犯等。其中由其他部位轉(zhuǎn)移或侵犯心臟的腫瘤稱為繼發(fā)性心臟腫瘤。轉(zhuǎn)移到心臟的最常見(jiàn)的惡性腫瘤是肺癌(37.0%)、乳腺癌(7.0%)、食道癌(6.0%)和惡性血液疾病[如淋巴瘤(20.0%)][1]。繼發(fā)性心臟淋巴瘤常見(jiàn)于侵襲性較高的淋巴瘤，尤其是具有縱隔腫塊的淋巴瘤更容易侵襲心臟，從而出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀[2-3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者的護(hù)理報(bào)道較少，2010年1月至2020年1月期間，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者，給予積極治療和護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理及相關(guān)治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者中，男21例(65.6%)，女11例(34.4%)，男女比例為1.051；年齡12～70歲，中位年齡27歲。其中表現(xiàn)為胸痛11例(34.4%)，呼吸急促、困難15例(46.8%)，周圍性水腫3例(9.4%)，全身乏力3例(9.4%)。

1.2 診斷繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者定義為：已確診心臟外淋巴瘤的患者因疾病進(jìn)展，經(jīng)影像學(xué)檢查證明侵犯心包或心肌，伴或不伴心臟相關(guān)癥狀的患者。按1989年Cotswold會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴瘤分期。根據(jù)2008年WHO造血和淋巴組織腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴瘤分型。

1.3 病理檢查全組患者中，非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)分別為24例(75.0%)和8例(25.0%)。NHL中B細(xì)胞來(lái)源14例(58.3%)，其中低度惡性6例、中度惡性8例。T細(xì)胞來(lái)源10例(41.7%)，其中中度惡性5例、高度惡性5例。HL中結(jié)節(jié)硬化型5例，淋巴細(xì)胞為主型1例，混合細(xì)胞型2例。

1.4 治療HL患者中有6例進(jìn)行了放療，7例進(jìn)行了1～10個(gè)周期的全身化療，其中5例進(jìn)行了放療和化療的聯(lián)合治療。NHL患者中，有13例接受了放療，20例采取了1～10個(gè)周期的全身化療，其中9例進(jìn)行了化療和放療聯(lián)合治療。5例行手術(shù)治療，將縱隔心包腫瘤部分切除或其他原發(fā)部位腫瘤完全切除。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法近期療效根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)，其中CR、PR記為有效，SD、PD記為無(wú)效。CR:所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周；PR:靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；SD:靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；PD:靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，并行l(wèi)og rank檢驗(yàn)，Cox多因素分析確定預(yù)后因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

全組32例患者中達(dá)CR、PR、SD、PD者分別為5例(15.7%)、18例(56.2%)、3例(9.4%)、6例(18.8%)。NHL和HL的有效率分別為62.5%和100.0%。Kaplan-Meier生存分析顯示，3種治療方式(單純放療、單純化療、聯(lián)合放化療)之間的總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094)。心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)之間、治療有效與治療無(wú)效(穩(wěn)定或進(jìn)展)者之間的總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。Cox分析表明心功能分級(jí)(P=0.013)和治療效果(P=0.006)為獨(dú)立預(yù)后因素。見(jiàn)表1、2。

表1 32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤近期療效 n(%)

表2 32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤的不同預(yù)后因素及生存狀況 月

3 護(hù)理

3.1 監(jiān)測(cè)患者生命體征腫瘤可能侵犯心房或心室，影響血液正常循環(huán)，如果腫塊堵塞心房或心室出入口，可能會(huì)即刻導(dǎo)致患者心臟驟停，危及患者生命。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予心電及血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，床邊備除顫儀、呼吸氣囊、氣管插管等搶救設(shè)備，觀察患者尿量，保持進(jìn)出量平衡，防止心臟負(fù)荷過(guò)重。

3.2 化療期間護(hù)理心理護(hù)理：腫瘤患者因病情易反復(fù)，容易出現(xiàn)焦慮不安，惶恐和無(wú)助的心理，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，詳細(xì)了解病情，為不同病情的患者制定符合病情的個(gè)性化的護(hù)理方案[4]。通過(guò)安慰、鼓勵(lì)來(lái)緩解患者消極悲觀情緒，樹(shù)立他們戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達(dá)到提高治療依從性的目的。胃腸道反應(yīng)護(hù)理：因?yàn)槲改c道的黏膜上皮細(xì)胞對(duì)化療藥物較為敏感，易引起惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，不同患者胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間不同，這與患者的體質(zhì)有關(guān)，大多數(shù)患者胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)在使用化療藥物3～4 h后，當(dāng)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)后可通過(guò)大量飲水、適量使用解痙、止吐藥物來(lái)緩解癥狀[5-7]。骨髓抑制護(hù)理：骨髓抑制是使用化療藥物另一個(gè)常見(jiàn)的不良反應(yīng)，在使用化療藥物期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)骨髓抑制的跡象，如血小板及白細(xì)胞減少等。骨髓抑制期間患者抵抗力較弱，易發(fā)生感染，嚴(yán)重者可因感染致死，在此期間護(hù)理應(yīng)囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，為患者創(chuàng)造一個(gè)干凈整潔的環(huán)境，限制家屬探視，必要時(shí)給予保護(hù)性隔離，以避免出現(xiàn)交叉感染；每天定時(shí)測(cè)量患者體溫變化，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀及時(shí)處理。

3.3 圍手術(shù)期護(hù)理心理護(hù)理：患者因?qū)κ中g(shù)過(guò)程的不了解，對(duì)手術(shù)是否能夠成功的擔(dān)憂，常有伴有較大的精神壓力，因此護(hù)理過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)宣教，請(qǐng)手術(shù)效果滿意的患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者治療的自信。對(duì)焦慮的患者應(yīng)詳細(xì)解釋病情，應(yīng)給予心理支持，營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以減輕患者緊張的情緒。呼吸功能鍛煉：對(duì)于合并肺部疾患或因淋巴瘤侵犯肺部所致的呼吸功能不全的患者，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，每天可進(jìn)行縮唇呼吸法、腹式呼吸法的訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球或者使用呼吸功能鍛煉儀逐步提高患者的肺功能。術(shù)前準(zhǔn)備：患者在手術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)血生化及影像學(xué)檢查排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)前一晚應(yīng)做好禁食、術(shù)區(qū)應(yīng)備皮，必要時(shí)可行灌腸等腸道準(zhǔn)備。

3.4 術(shù)后護(hù)理生命體征的監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、氧合、心律、心率及心電圖變化。根據(jù)血壓情況及進(jìn)出量維持水電解質(zhì)平衡。注意觀察患者的引流量，當(dāng)引流量較多時(shí)及時(shí)補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)輸血治療。氣道管理：術(shù)后保持呼吸道及氣管插管的通暢，注意清除分泌物，當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸后，應(yīng)根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否能夠拔除氣管插管。鼓勵(lì)患者勤咳嗽，患者因術(shù)后手術(shù)切口疼痛和咳嗽無(wú)力容易造成呼吸道阻塞，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者拍背咳痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)肺的復(fù)張，對(duì)于痰多不易咳出的患者，應(yīng)使用霧化和化痰類藥物。

4 討論

心臟淋巴瘤在心臟腫瘤中屬于少見(jiàn)的類型，既往多在尸檢中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，隨著各類檢查手段的發(fā)展，其診斷率也在逐漸提高。在心臟淋巴瘤中，原發(fā)性心臟淋巴瘤更為少見(jiàn)，心臟淋巴瘤可由心臟外淋巴瘤通過(guò)淋巴管逆行轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移至心臟，部分淋巴瘤可通過(guò)局部播散的方式累及心臟，這類患者常伴有縱隔腫塊。不同病理類型的淋巴瘤累及心臟的方式也不同。繼發(fā)性心臟淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，侵犯右心房和右心室的腫塊可導(dǎo)致肺栓塞。在心臟右向左分流的情況下，瘤栓脫落可引起全身性栓塞。繼發(fā)性心臟淋巴瘤直接的腫瘤效應(yīng)可進(jìn)一步分為梗阻、心臟壓塞和心律失常。梗阻癥狀，如充血性心力衰竭或暈厥，可能會(huì)出現(xiàn)心腔或瓣膜阻力增加。如果右心房或右心室有腫塊，則會(huì)導(dǎo)致心力衰竭癥狀，包括周圍性水腫、腹水或上腔靜脈綜合征。在較大的左房或左心室腫塊中，因肺水腫引起的呼吸急促較為常見(jiàn)。心臟壓塞是繼發(fā)性心臟淋巴瘤最常見(jiàn)的危及生命的表現(xiàn)，其發(fā)生原因是心包腔內(nèi)充滿液體或腫塊并限制心臟充盈。繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者由于正常心肌受侵犯破壞而導(dǎo)致心律失常，包括房顫、室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，有報(bào)道稱繼發(fā)性心臟淋巴瘤心律失常的發(fā)生率可達(dá)56.0%，其中以房室傳導(dǎo)阻滯和房性心律失常最為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性猝死[8-9]。

繼發(fā)性心臟淋巴瘤的治療沒(méi)有固定方案，對(duì)于出現(xiàn)的臨床癥狀需先對(duì)癥治療，待患者一般情況穩(wěn)定后可根據(jù)病情行放療、化療、手術(shù)或自體干細(xì)胞移植治療，或多種手段聯(lián)合應(yīng)用。繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者除需要承受放療、化療、手術(shù)所帶來(lái)的巨大痛苦外，往往還需要承受因腫瘤所帶來(lái)的沉重的精神和心理壓力，存在腫瘤患者所共有的悲觀消極、恐懼等心理，因此更加需要家人、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)、鼓勵(lì)和幫助，對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求。針對(duì)不同的治療方案，實(shí)施不同的護(hù)理方式來(lái)避免不良事件的發(fā)生及提高患者的滿意度。