童裕維，蔡水江，謝志偉，李粵平，蔡衛(wèi)平，雷春亮

2019年12月以來，全球陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒感染病例，由其引發(fā)的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖、心臟超聲同樣出現(xiàn)異常，其中合并心血管疾病的新冠肺炎患者比非心血管疾病患者病死率升高10.5%[2]，但未有文章系統(tǒng)報道新冠肺炎患者的心臟表現(xiàn)[3-6]。廣州市第八人民醫(yī)院作為廣州市新冠肺炎患者的定點收治醫(yī)療機構(gòu)，本研究對我院收治的95例新冠肺炎患者心臟指標(biāo)進行回顧性分析，為新冠肺炎患者的救治及預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取廣州市第八人民醫(yī)院2020年1月21日—2月20日收治的95例新冠肺炎患者作為研究對象。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[7]，將95例患者分為危重型組、重型組和普通型組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②全部危重型（14例）和重型（40例）患者。③入院后完成心電圖檢查的普通型患者（41例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死、心源性休克患者。②年齡＜16歲的未成年患者。本研究經(jīng)廣州市第八人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集并分析患者的一般資料：性別、年齡、湖北人員接觸史、起病到首診時間和基礎(chǔ)疾病情況。

1.2.2 實驗室檢驗和臨床檢查 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新冠肺炎患者均于入院第1 d檢測心肌損傷標(biāo)志物和心電圖，部分患者治療后復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物和心電圖，心肌損傷標(biāo)志物的檢測由我院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以（%）例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 危重型組和重型組男性患者占比分別為78.6%、55.0%，均高于普通型組的31.7%（P均＜0.05），但危重型組和重型組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。危重型組和重型組年齡分別為（64.2±13.2）歲和（60.0±13.0）歲，顯著大于普通型組的（50.0±16.5）歲（P均＜0.05），但危重型組和重型組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重型組起病到首診時間為（6.2±3.2）d，顯著高于普通型組的（4.2±2.9）d（P＜0.05）。危重型組合并糖尿病發(fā)生率為21.4%，顯著高于普通型組的2.4%（P＜0.05）。見表1。

表1 新冠肺炎患者基本資料Table 1 General data of patients with COVID-19

2.2 心肌損傷標(biāo)志物特征 重型組中，AST、LDH升高者分別占40.0%和51.3%，均高于普通型組的7.3%和17.5%（P均＜0.05），其中LDH絕大多數(shù)為輕度升高。危重型組中，CK升高者占28.6%，顯著高于重型組和普通型組（P均＜0.05）。3組心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I,cTnI）、肌紅蛋白（myoglobin,MYO）、CK-MB和 腦 鈉 肽（brain natriuretic peptide,BNP）升高率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 新冠肺炎患者的心肌損傷標(biāo)志物比較Table 2 Comparison of myocardial injury markers of patients with COVID-19

2.3 心電圖特征 在新冠肺炎疫情早期，為盡量減少醫(yī)務(wù)人員的暴露機會，僅部分有癥狀或有需要的患者（如觀察抗病毒藥物的不良反應(yīng)）完成檢查。14例危重型組患者中，11例行心電圖檢查，余3例因病情急劇惡化轉(zhuǎn)院治療，未完成心電圖檢查。40例重型組患者中，29例行心電圖檢查，余11例因無相關(guān)癥狀和需要未行心電圖檢查。41例普通型組患者均行心電圖檢查。3組心電圖異常率分別為90.9%，89.7%和68.3%。重型組心電圖異常率顯著高于普通型組（χ2=4.396，P=0.036），危重型組與普通型組、危重型組與重型組比較心電圖異常率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。部分患者合并有2種或2種以上的心電圖異常表現(xiàn)，總的心電圖異常數(shù)為82例次，其中最多見的心電圖異常為T波改變（低平或倒置）（共43例次，占52.4%），其次為異常q波（共11例次，占13.4%）。危重型組和重型組各有2例心房顫動/房性紊亂心律患者，均為合并心血管基礎(chǔ)疾病的老年患者。見表3。

表3 新冠肺炎危重型組、重型組和普通型組的心電圖特征Table 3 electrocardiogram characteristics in critical,severe and common patients with COVID-19

14例危重型組患者中的6例患者經(jīng)歷嚴(yán)重低氧血癥后復(fù)查心電圖見有明顯變化，表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置加深和新出現(xiàn)的異常q波，心率較前增快。同期復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物特別是cTnI也較前有所升高。

3 討 論

新冠肺炎嚴(yán)重威脅全球公共健康安全，目前尚無針對新型冠狀病毒的特效抗病毒藥物[8]，臨床治療也以對癥支持為主。新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV）的基因組序列高度同源，引起的病毒性肺炎在癥狀上也與嚴(yán)重急性呼吸綜合征有相似之處[9-10]。SARS-CoV感染及其所致肺損傷與肺組織血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2（angiotensin-converting enzyme-2,ACE-2）有關(guān)[11-12]，而ACE-2在心血管疾病中扮演重要角色，因此新型冠狀病毒對于心肌組織的影響也引起了臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

臨床發(fā)現(xiàn)，盡管新冠肺炎最初表現(xiàn)為呼吸道癥狀，但部分患者可能引起包括心臟在內(nèi)的多器官損害。心肌損傷機理包括嚴(yán)重感染、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮炎癥和心肌炎。臨床上合并心血管基礎(chǔ)疾病特別是心衰患者對新型冠狀病毒易感，而且癥狀更嚴(yán)重[13-16]。臨床研究顯示，新冠肺炎患者合并高血壓的比例為14.9%～31.2%，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和其他心腦血管疾病也很常見，容易出現(xiàn)重癥化，個別患者發(fā)生暴發(fā)性心肌炎導(dǎo)致死亡[3-6]。因此，早期快速識別新冠肺炎患者心肌損傷對于提高患者救治成功率具有重要意義。

因為新冠肺炎患者心肌損傷臨床癥狀缺乏特異性，與肺炎低氧血癥臨床表現(xiàn)難以鑒別，對于新冠肺炎心肌損傷診斷沒有意義，因此實驗室檢查等客觀指標(biāo)的特征分析顯得尤為重要。心肌損傷標(biāo)志物升高、心電圖或心臟超聲改變可以提示心肌損傷可能性。據(jù)臨床統(tǒng)計，10%～35%新冠肺炎住院患者的cTnI升高[2]，尤其是重癥新冠肺炎患者的超敏cTnI顯著升高[3，17]。研究報道，新冠肺炎合并癥中，心衰發(fā)生率僅次于膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，尤其是死亡患者中心衰發(fā)生率較高[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，危重型組和重型組患者年齡顯著大于普通型組，男性為主，合并高血壓比例分別為42.9%和35.0%，雖然與普通型組比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但高于既往同類型的臨床研究[20]。重型組的AST和LDH及危重型組的CK升高率顯著高于普通型組，尤其是重型組LDH升高者占51.3%，但多為輕度升高；3組患者心肌損傷特異性指標(biāo)cTnI、MYO、CK-MB和心衰指標(biāo)BNP升高率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然部分危重型組患者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，但重型組和普通型組患者臨床上未見有心衰表現(xiàn)，與武漢病例的心臟表現(xiàn)明顯不同[3-4]?？紤]可能與廣州病例較武漢病例病情輕以及廣州病例臨床干預(yù)更早更積極有關(guān)。

危重型組、重型組和普通型組心電圖異常率分別為90.9%和89.7%和68.3%，重型組心電圖異常率顯著高于普通型組，但危重型組與普通型組、危重型組與重型組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與危重型組樣本量過小有關(guān)。心電圖異常以T波改變（低平或倒置）最多見，與其他研究中以心率增快為最常見的心電圖異常情況不一致[3-4]?？赡芤驗槠渌芯康难芯繉ο蠼^大多數(shù)為武漢病例，病情重且臨床干預(yù)相對滯后。

本研究中心房顫動/房性紊亂心律、I度房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮和右束支傳導(dǎo)阻滯等更具臨床意義的心電圖異常患者共14例，占患者總數(shù)的14.7%，與Wang等[3]研究結(jié)果類似，其中4例心房顫動/房性紊亂心律患者為合并心血管疾病的老年患者，考慮此類患者心律失?？赡芘c心血管基礎(chǔ)疾病相關(guān)。14例危重型組患者中的6例患者在經(jīng)歷嚴(yán)重低氧血癥后出現(xiàn)的心電圖和心肌損傷標(biāo)志物的變化提示低氧血癥對于心臟的影響，但由于例數(shù)過少，有待進一步的研究證實。

本研究通過對新冠肺炎患者心肌損傷標(biāo)志物和心電圖的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者心臟指標(biāo)異常多見于危重型組和重型組，與年齡和基礎(chǔ)疾病相關(guān)，LDH升高最多見，但程度較輕，心電圖異常以T波改變?yōu)橹鳌?/p>