趙學(xué)蘭，羅效梅，陳思源

乙型肝炎（乙肝）是我國(guó)感染率非常高的病毒性傳染病，以肝臟病變?yōu)橹?，部分患者可發(fā)展成肝硬化[1-2]。乙肝肝硬化失代償期患者由于肝細(xì)胞遭到廣泛破壞，機(jī)體免疫功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦出現(xiàn)敗血癥，會(huì)加重患者病情，導(dǎo)致肝臟功能進(jìn)一步受損，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[3-4]。本研究選取2015年3月—2017年12月在我院因乙肝肝硬化失代償期住院治療的490例患者為研究對(duì)象，旨在分析乙肝肝硬化失代償期患者發(fā)生敗血癥后其病原菌分布特點(diǎn)、感染特點(diǎn)及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床治療提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年3月—2017年12月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的乙肝肝硬化失代償期患者490例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乙肝肝硬化失代償期患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有敗血癥患者診斷均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性肝癌、心臟病、腎功能衰竭等疾病。本研究所有患者均知情同意，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 儀器試劑 本研究中病原菌的分析主要采用全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀（型號(hào)：Bac T/ALERT3D 120）和細(xì)菌鑒定儀（型號(hào)：ATB Expression）進(jìn)行，均為法國(guó)Bio Merieux 公司產(chǎn)品，操作嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)程及無(wú)菌原則進(jìn)行。

1.3 標(biāo)本采集 采集患者靜脈血10 ml置于無(wú)菌試管中（采集標(biāo)本前均未使用任何抗菌藥物），立即送檢。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 細(xì)菌培養(yǎng)采用全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀進(jìn)行，培養(yǎng)5 d，無(wú)細(xì)菌滋生為陰性。藥物敏感（藥敏）試驗(yàn)采用瓊脂紙片擴(kuò)散法，結(jié)果評(píng)定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（2013CLSI）[7]。質(zhì)控菌株由重慶市疾病預(yù)防控制中心提供：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌 ATCC 25922。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算相應(yīng)的頻數(shù)、構(gòu)成比或發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 490例患者中，病原菌陽(yáng)性患者51例（10.41%），其中男29例，女22例，年齡23～78歲，平均年齡（58.3±18.2）歲。

2.2 病原菌分布 490例患者中，共培養(yǎng)出病原菌59株，以革蘭陰性菌為主，占72.88%，其次為革蘭陽(yáng)性菌，占22.03%。詳見(jiàn)表1。

表1 乙肝肝硬化失代償期患者發(fā)生敗血癥病原菌分布情況及構(gòu)成比Table 1 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria of sepsis in patients with decompensated hepatitis B cirrhosis

2.3 藥敏結(jié)果 引起乙肝肝硬化失代償期患者發(fā)生敗血癥的主要病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物均存在一定的耐藥性，革蘭陰性菌中嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，達(dá)7/9；革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、克林霉素、利福平耐藥率最高，達(dá)2/3。詳見(jiàn)表2～3。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性分析Table 2 Analysis of drug resistance of main Gramnegative bacteria to commonly used antibacterial drugs in clinical practice

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性分析Table 3 Analysis of drug resistance of main Gram-positive bacteria to commonly used antibacterial drugs in clinical practice

3 討 論

乙肝肝硬化失代償期患者由于機(jī)體肝臟功能受損，免疫功能下降極易誘發(fā)各種感染，一旦出現(xiàn)敗血癥，會(huì)使病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[8]。因此對(duì)發(fā)生敗血癥的乙肝肝硬化失代償期患者要做到及時(shí)診斷、及時(shí)治療、及時(shí)進(jìn)行病原菌監(jiān)測(cè)、及時(shí)進(jìn)行藥敏分析，對(duì)于合理選擇抗菌藥物治療，改善患者預(yù)后有著重要意義。

研究表明，乙肝肝硬化失代償期患者因其體內(nèi)單核細(xì)胞系統(tǒng)一定程度受損，機(jī)體白細(xì)胞功能及血清補(bǔ)體受到嚴(yán)重影響，易導(dǎo)致腸道菌群異常分布，增加了細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，極易誘發(fā)患者感染[9-11]。本研究共培養(yǎng)出病原菌59株，主要以革蘭陰性菌為代表的條件致病菌為主，共43株，占72.88%，其原因可能是引起乙肝肝硬化失代償期敗血癥的病原菌多由于患者免疫力下降、腸道菌群移位所致，而腸道菌群中以革蘭陰性菌為主[12]。但國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在肝病患者血液培養(yǎng)的病原菌中主要以革蘭陽(yáng)性菌為主[13-15]，說(shuō)明醫(yī)院感染病原菌在不同的地區(qū)存在一定的差異性。

在病原菌耐藥性方面，有研究證實(shí)，近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌極易發(fā)生耐藥，特別是出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥[16-18]。本研究中，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌對(duì)目前臨床上常用抗菌藥物均存在一定程度的耐藥性，但均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。因此患者在抗菌藥物選擇方面要依據(jù)藥敏結(jié)果，萬(wàn)古霉素可作為經(jīng)驗(yàn)治療用藥選擇之一。但本文樣本量有限，還需更大規(guī)模樣本量研究得出更可靠結(jié)論。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化失代償期患者發(fā)生敗血癥的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，對(duì)目前臨床常用抗菌藥物均存在一定耐藥性，因此對(duì)乙肝肝硬化失代償期發(fā)生敗血癥患者醫(yī)院感染病原菌及耐藥性要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理抗菌藥物治療。