張培金，唐麗玲，錢麗華，李 燕，吳 群，蔡?hào)|珍，張曉娟，尹 慧

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染最常見的腸桿菌科之一，在臨床上可引起多部位感染，如血流、下呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位等[1-2]。碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥菌，尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs）革蘭陰性腸桿菌的一線治療藥物。近年來，隨著該類藥物在臨床上大量應(yīng)用，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)關(guān)于碳青霉烯類耐藥腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）的報(bào)道。臨床上最常見的是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）， 其 檢 出率逐年增高，具有傳播速度快、致死率高等特點(diǎn)，給抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)[3]。因此，為了解CRKP在醫(yī)院流行狀況及對(duì)抗菌藥物的耐藥特性，為皖南地區(qū)CRKP感染防治提供依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2016—2018年我院CRKP檢出率及常用抗菌藥物敏感（藥敏）性進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月—2018年12月住院患者痰液、尿液、血液等標(biāo)本中分離出的CRKP。菌株入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定為CRKP（肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南或厄他培南任一藥物耐藥）；②住院患者同一部位多次分離到的CRKP，以該患者首次檢出的CRKP為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一患者相同部位非第一次檢出的CRKP。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 微生物室采用VITEK 2-Compact細(xì)菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)2016—2018年推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肺炎克雷伯菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定[4]。以原衛(wèi)生部臨床中心提供的大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為質(zhì)控菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示，組間檢出率和耐藥率的比較采用χ2或Fisher確切概率法，以雙側(cè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2016—2018年 CRKP檢出率情況 2016—2018年共檢出肺炎克雷伯菌2332株，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，共檢出CRKP159株，檢出率為6.82%。各年度CRKP檢出率呈逐年下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢=31.198，P=0.000），見表 1。

表1 2016—2018年CRKP檢出率情況Table 1 Detection rate of CRKP from 2016 to 2018

2.2 CRKP科室分布及構(gòu)成比 159株CRKP中，74.21%（118/159）來自男性患者，25.79%（41/159）來自女性患者；年齡范圍為23～99歲，其中60歲及以上患者占62.26%（99/159）；主要分布于神經(jīng)外科（含神經(jīng)外科ICU）22.01%（35/159）、呼吸內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科ICU）18.87%（30/159）和ICU（含急診ICU）15.09%（24/159）。標(biāo)本來源主要以痰液為主，占74.84%（119/159），其他較多見的標(biāo)本有尿液、血液、分泌物等，見表2。

表2 CRKP標(biāo)本來源及構(gòu)成比Table 2 Source and constituent ratio of CRKP specimens

2.3 CRKP產(chǎn)ESBLs及對(duì)抗菌藥物的耐藥性情況 159株CRKP中，ESBLs陽性74株，檢出率為46.54%。CRKP對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥物普遍耐藥，耐藥率均＞80%；對(duì)復(fù)方新諾明、阿米卡星、慶大霉素和頭孢替坦耐藥率分別為40.88%、61.01%、73.58%和74.21%。ESBLs陰性的CRKP對(duì)厄他培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢替坦的耐藥率均高于ESBLs陽性的CRKP，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率低于ESBLs陽性的CRKP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 CRKP產(chǎn)ESBLs及對(duì)抗菌藥物的耐藥性情況Table 3 ESBLs production and resistance to antimicrobial agents of CRKP strains

2.4 各科室CRKP對(duì)抗菌藥物耐藥率比較 除復(fù)方新諾明在神經(jīng)外科（含神經(jīng)外科ICU）和ICU（含急診ICU）耐藥率分別為17.14%和29.17%外，CRKP對(duì)其余抗菌藥物耐藥率均＞40%，且大部分＞80%。呋喃妥因、阿米卡星、妥布霉素、復(fù)方新諾明和慶大霉素在各科室間耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），其中呼吸內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科ICU）耐藥率普遍較其余科室高（除復(fù)方新諾明和呋喃妥因外），見表4。

3 討 論

2007年我國學(xué)者Wei 等[5]首次報(bào)道分離出產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，之后相繼在上海、江蘇、安徽、福建等地區(qū)多家大型綜合醫(yī)院檢出CRKP，目前該菌已成為我國醫(yī)院感染的重要病原菌之一。據(jù)中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率從2005年的3%上升到了2017年的24%，耐藥率上升幅度高達(dá)8倍[6]。因此，了解特定區(qū)域CRKP耐藥及分布情況，對(duì)于該地區(qū)合理使用抗菌藥物及規(guī)范抗感染治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，2016—2018年我院CRKP檢出率呈逐年下降趨勢，與同期CHINET數(shù)據(jù)變化趨勢并不一致，究其原因可能與2017年接受等級(jí)醫(yī)院復(fù)審，醫(yī)院感染管理工作及感控質(zhì)量的提升，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作加強(qiáng)密切相關(guān)。同時(shí)，也間接地驗(yàn)證了強(qiáng)化醫(yī)院感染防控措施可有效加強(qiáng)CRKP的防控。陳菲等[7]研究指出，通過全面實(shí)施多重耐藥菌管理綜合干預(yù)措施（制定制度、宣傳與培訓(xùn)、督促落實(shí)防控措施等）可明顯降低CRKP檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率，具體是何種干預(yù)措施發(fā)揮主要作用，還是多種措施的協(xié)同效果尚須進(jìn)一步研究。

肺炎克雷伯菌是引起肺部感染最常見的病原菌之一。本研究結(jié)果顯示74.84%（119/159）的CRKP來自于痰液標(biāo)本，說明呼吸道可能是CRKP的主要來源，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)62.26%（99/159）的CRKP來自60歲及以上患者，可能與年齡大的患者基礎(chǔ)疾病多及機(jī)體免疫力低等因素有關(guān)[10-11]，臨床上對(duì)此類患者應(yīng)給予關(guān)注。長期住院、入住ICU、伴有基礎(chǔ)疾病、侵入性醫(yī)療操作及大量使用抗菌藥物等均是導(dǎo)致CRKP感染的危險(xiǎn)因素[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)CRKP主要分布在神經(jīng)外科（含神經(jīng)外科ICU）、呼吸內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科ICU）和ICU（含急診ICU），這與入住上述科室的患者常同時(shí)存在CRKP感染的危險(xiǎn)因素有關(guān)，間接說明神經(jīng)外科（含神經(jīng)外科ICU）、呼吸內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科ICU）和ICU（含急診ICU）是CRKP的高發(fā)科室。另外，44.03%（70/159）的CRKP來源于其他科室，提示CRKP在醫(yī)院內(nèi)的分布可能具有播散性，應(yīng)采取分子流行病學(xué)的研究方法對(duì)其同源性鑒定，以便實(shí)施針對(duì)性的防控措施控制院內(nèi)傳播。

呼吸內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科ICU）中檢出CRKP的耐藥率普遍較ICU（含急診ICU）、神經(jīng)外科（含神經(jīng)外科ICU）及其他科室高（除復(fù)方新諾明和呋喃妥因外），可能與該科室主要為呼吸道感染及氣管切開/插管患者且通常須采用氣管鏡進(jìn)行檢查有關(guān)。同時(shí)，隨著抗菌藥物在相關(guān)科室暴露的增多也會(huì)導(dǎo)致耐藥率的上升。有研究表明，嚴(yán)重的肺部感染也是感染CRE的危險(xiǎn)因素[14]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，合格的痰液標(biāo)本對(duì)于肺炎克雷伯菌引起的肺部感染的診斷具有較高的參考價(jià)值[15]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)ESBLs陰性的CRKP對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率高于ESBLs陽性的CRKP，與相關(guān)研究報(bào)道相似[16]。原因可能是CRE耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，產(chǎn)碳青霉烯酶作為腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物最主要的耐藥機(jī)制，CRKP通常攜帶著多種耐藥基因，在菌株可同時(shí)產(chǎn)頭孢菌素酶、碳青霉烯酶及ESBLs的情況下，ESBLs可顯示陰性結(jié)果[17]。阮永春等[16]認(rèn)為，大部分ESBLs陰性的CRKP由于產(chǎn)更多的β-內(nèi)酰胺酶，故對(duì)大部分抗菌藥物保持較高的耐藥率。

目前，治療CRKP感染的藥物有限，主要有替加環(huán)素、多粘菌素、磷霉素和部分氨基糖苷類藥物。研究表明，針對(duì)輕中度CRKP感染，多采用單藥治療，而對(duì)于復(fù)雜的重度感染，多藥聯(lián)合治療才能提高生存率[18]。Ni等[19]的Meta分析結(jié)果顯示，與其他抗菌藥物相比較，單獨(dú)使用替加環(huán)素治療CRE感染并不能降低患者病死率，高劑量替加環(huán)素的聯(lián)合治療方案對(duì)患者生存獲益更高。另一項(xiàng)納入22篇文獻(xiàn)的Meta分析也得到了類似結(jié)論，與包括多粘菌素E的多藥聯(lián)合治療相比較，單獨(dú)使用多粘菌素E治療CRE感染的病死率更高[20]。

本研究不足之處在于數(shù)據(jù)僅來源于皖南地區(qū)一家三級(jí)教學(xué)醫(yī)院，因每家醫(yī)院科室設(shè)置、診療水平、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院感染防控管理等不盡相同，CRKP流行特點(diǎn)與當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院之間存在一定差異，了解該地區(qū)CRKP流行情況須納入更多其他醫(yī)院的標(biāo)本進(jìn)行研究。另外，由于我院微生物室所采用的檢測儀器為全自動(dòng)微生物分析儀，前期的藥敏試驗(yàn)未完全覆蓋厄他培南，同時(shí)也缺少一些對(duì)CRKP治療有效的抗菌藥物，如多粘菌素、替加環(huán)素等，導(dǎo)致藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分，為臨床治療提供的參考價(jià)值可能受到一定影響。

綜上所述，我院CRKP檢出率呈逐年下降趨勢，菌株主要分布在神經(jīng)外科（含神經(jīng)外科ICU）、呼吸內(nèi)科（含呼吸內(nèi)科ICU）和ICU（含急診ICU），耐藥情況較為嚴(yán)重，需上述科室給予高度關(guān)注。同時(shí)，微生物室和臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRKP的實(shí)時(shí)監(jiān)測，充分了解其流行病學(xué)和耐藥特征，根據(jù)藥敏結(jié)果和患者臨床癥狀，合理使用抗菌藥物，以降低CRKP的院內(nèi)感染和播散。