周苗 鄒慧敏 龔亞飛 劉韜 馮梓燕 陳嘉慧 馮素華 梁偉翔

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 510000

乳腺癌是目前我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其惡性程度較高，易早期發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。明確腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對于乳腺癌分期、治療方案選擇及預(yù)后評估具有重要價值［1-2］。實時超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢（fine needle biopsy，F(xiàn)NA）已成為診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的最常用、最直接的方法，是淋巴結(jié)定性診斷的必要手段［3-4］。目前實時超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)FNA 的研究方法主要有3 種：垂直進出針法、旋轉(zhuǎn)進出針法、垂直與旋轉(zhuǎn)相結(jié)合進出針法［4］，但3 種穿刺手法取材滿意度孰優(yōu)孰劣，尚無相關(guān)研究報道。本研究回顧本院診斷為乳腺癌并行實時超聲引導(dǎo)下FNA 患者的臨床資料，旨在探討超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)FNA 不同穿刺手法對取材效果的影響，從而提高穿刺活檢成功率，更準(zhǔn)確地評估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月至2020 年5 月在本院收治并行腋窩淋巴結(jié)FNA 的乳腺癌患者37 例，均為女性，年齡范圍為30～75 歲，年齡（53.46±12.18）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實為乳腺癌；②成功完成腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢；③患者或其家屬已知情并同意本次研究，并已簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①未在本院行腋窩淋巴結(jié)活檢；②不能耐受超聲介入手術(shù)者；③合并出血傾向；④合并嚴(yán)重心肺功能、腎功能不全患者；⑤擬穿刺部位明顯感染者；⑥對利多卡因等局麻藥過敏者，或曾有嚴(yán)重的藥物過敏反應(yīng)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 器材 使用西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀，高頻探頭9 L，探頭頻率5～12 MHz。穿刺活檢采用日本八光吸引活檢針，規(guī)格：22 G×70 mm。

1.3 穿刺前檢查 術(shù)前常規(guī)檢查凝血三項、感染四項及血常規(guī)，排除相關(guān)禁忌證。常規(guī)備齊急救藥品及用物。

1.4 穿刺方法 患者取平臥位，擬穿刺側(cè)背部用枕頭適當(dāng)墊高，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺活檢后標(biāo)本即刻用醫(yī)用液基細(xì)胞學(xué)處理試劑保存后送病理檢查。

1.5 超聲觀察并制定穿刺路徑 分3 種手法3 次進針（圖1），在超聲引導(dǎo)下使用22 G 穿刺活檢針刺入皮下組織，到達(dá)淋巴結(jié)邊緣，拔出吸引活檢針內(nèi)針，分別進行來回推拉吸引活檢針（手法1）、左右旋轉(zhuǎn)吸引活檢針（手法2）及交替使用來回推拉與左右旋轉(zhuǎn)吸引活檢針各1 次（手法3），盡可能確保每種手法均使針尖有效切割靶淋巴結(jié)。

1.6 取材質(zhì)量控制要點與效果評定方法 每種手法穿刺取材后立即使用10 ml 注射器將標(biāo)本迅速注入液基細(xì)胞學(xué)處理試劑，盡可能減少標(biāo)本在空氣中的暴露時長，從而降低細(xì)胞形變發(fā)生概率，超聲介入醫(yī)師隨即對試劑中組織量進行初步觀察，取材滿意后送病理檢查，送檢淋巴結(jié)組織參照病理結(jié)果分為細(xì)胞數(shù)量可做定性診斷、細(xì)胞數(shù)量可做可能性診斷、細(xì)胞太少無法診斷3 個級別，并對3 種手法所取組織病理細(xì)胞數(shù)量進行排序。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料以構(gòu)成比（%）或率（%）表示，3 種不同穿刺手法的穿刺結(jié)果采用多個相關(guān)樣本比較的Friedman M 檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究納入行超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)FNA 患者37 例，共37枚淋巴結(jié)。穿刺腋窩淋巴結(jié)長徑范圍為5～50 mm，長徑（17.93±7.53）mm；穿刺淋巴結(jié)短徑范圍為3～24 mm，短徑（9.65±4.47）mm；其中右側(cè)腋窩區(qū) 21 枚，左側(cè)腋窩區(qū)16枚，所有淋巴結(jié)均穿刺成功。37例患者共穿刺111針，所取細(xì)胞數(shù)量能進行病理診斷的總?cè)〔某晒β蕿?6.40%，由表1 可見，3 種不同穿刺手法成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-0.82，P＞0.05）。37 例患者中19 例（51.35%）通過手法3獲取細(xì)胞數(shù)量最多；其次為手法1，共計14例（37.84%）；手法2 共3 例（8.11%）；1 例（2.70%）通過3 種手法取材均不滿意，無法進行比較。同一患者3 種不同穿刺手法鏡下細(xì)胞數(shù)量見圖1。

3 討 論

隨著乳腺檢查技術(shù)不斷提高及全民健康意識的增強，乳腺癌尤其是早期乳腺癌的檢出率正逐年上升，為乳腺癌患者的手術(shù)根治提供了重要的先決條件。但是乳腺癌易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)陽性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險及病死率均增加［1-2］。目前對于確診乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)清掃，是臨床上的常規(guī)術(shù)式。然而手術(shù)后并發(fā)癥，特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦［5］。因此，術(shù)前明確有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者治療預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義。超聲作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查技術(shù)，已經(jīng)成為臨床評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否異常的首選診斷方法。超聲不僅可以觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、皮髓質(zhì)回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)、包膜完整性、血流狀態(tài)、與周圍組織關(guān)系［6］，還可以初步評估腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、大小等情況。同時超聲還具有實時動態(tài)監(jiān)測的功能，可借助超聲的實時引導(dǎo)對可疑腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行穿刺活檢。其優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小、超聲實時監(jiān)測可增加取材成功率及安全性。研究表明，超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度高達(dá)95.5%～100.0%［7］。本研究納入37例確診乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)37枚，共計穿刺111針，總體取材成功率為96.40%，與既往文獻(xiàn)報道細(xì)針及粗針穿刺活檢總體取材成功率相對一致［8-11］。其中手法1與手法3取材成功率均為97.93%，高于手法2（94.59%），3 種手法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-0.82，P＞0.05），表明3 種穿刺手法均能有效取材，但鑒于入組病例數(shù)較少，后期可通過增大樣本量進一步證實。

表1 37例乳腺癌患者3種不同穿刺手法病理取材成功情況比較[例（%）]

圖1 乳腺癌患者同一腋窩淋巴結(jié)（右側(cè)腋窩區(qū)）3 種穿刺手法[A 為手法1（垂直進出針法）；B 為手法1 液基，查見癌細(xì)胞（HE 染色 ×200）；C為手法2（旋轉(zhuǎn)進出針法）；D為手法2液基，查見癌細(xì)胞（HE染色 ×200）；E為手法3（垂直與旋轉(zhuǎn)相結(jié)合進出針法）；F為手法3液基，涂片見大量腺癌細(xì)胞（HE染色 ×200）；細(xì)胞數(shù)量比較，手法3＞手法1＞手法2]

有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果的假陰性率大于假陽性率，其部分原因在于穿刺所獲取組織量少、細(xì)胞數(shù)目不足而出現(xiàn)部分組織細(xì)胞形態(tài)喪失，導(dǎo)致漏診、誤診。評估組織或細(xì)胞數(shù)量多少，除病理診斷醫(yī)師的專業(yè)水平外，還取決于病灶取材的滿意程度［12-13］。

取材方式在一定程度上會影響組織和細(xì)胞數(shù)量多少。垂直進出針法在取材過程中可連續(xù)、快速抽插淋巴結(jié)組織，抽插動作產(chǎn)生虹吸作用以吸附組織細(xì)胞。該手法取材過程中移動度較大，適用于較大、位置相對固定的淋巴結(jié)，當(dāng)淋巴結(jié)偏小或活動度較大時使用垂直進出針法容易漏穿或誤穿周圍組織，導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)假陰性的可能性增大，本研究中37.84%的患者以垂直進出針法獲取最多細(xì)胞數(shù)量，考慮與入組淋巴結(jié)平均長徑較長相關(guān)。旋轉(zhuǎn)進出針法則是利用吸引活檢針橫向旋切作用對淋巴結(jié)組織進行切割及抽吸取材，該手法取材過程中針尖位置較為固定，移動度較小，對于活動度較大、質(zhì)地較韌靶淋巴結(jié)取材具有一定優(yōu)勢，研究納入的37例患者中3例應(yīng)用旋轉(zhuǎn)進出針法取得細(xì)胞數(shù)目最多，均為淋巴結(jié)較小且活動度較大的病例。垂直進出針法與旋轉(zhuǎn)進出針法各有其優(yōu)劣性，實驗過程中將兩種手法結(jié)合即活檢針交替旋切與垂直抽插靶淋巴結(jié)，獲取組織量最多者達(dá)19 例，占比51.35%，提示結(jié)合兩種不同穿刺手法的優(yōu)勢可一定程度增加取材細(xì)胞數(shù)量。

綜上所述，對乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)FNA 是判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的一種簡單、有效且微創(chuàng)的檢查方式。3種穿刺手法對病理診斷結(jié)果影響暫無明顯差異，可待后續(xù)大樣本的研究進一步證實。但相同情況下，采用垂直與旋轉(zhuǎn)相結(jié)合進出針法可一定程度增加取材細(xì)胞數(shù)量以供病理診斷。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。