李成威 沈敏 郭雪貞 彭莉雯 江魁明 黃煌

廣東省婦幼保健院放射科，廣州 510010

子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）能夠客觀顯示宮腔的大小、形態(tài)，顯示輸卵管病變的位置、程度和性質(zhì)，可以為臨床提供準確的診斷依據(jù)。但是子宮輸卵管造影引起的疼痛及不適常常會導致輸卵管括約肌痙攣收縮，最終使得輸卵管病變的準確率降低，假陽性率升高［1］。本文采用氟比洛芬酯對行子宮輸卵管造影檢查患者進行鎮(zhèn)痛，觀察其對造影過程中疼痛的控制效果及對造影結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年8 月于本院行HSG 的女性患者200 例，按年齡層隨機分為觀察組和對照組，每組 100 例，其中，21～30 歲各 30 例，31～40 歲各50 例，41～45 歲各 20 例。觀察組中位年齡 29 歲，對照組中位年齡31 歲。兩組患者均月經(jīng)規(guī)律，無排卵障礙，外生殖器發(fā)育正常，無生殖道急性炎癥，無盆腔腫物，無宮外孕輸卵管切除史，時間為月經(jīng)干凈后3～7 d。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 觀察組于檢查前20 min靜脈注射氟比洛芬酯5 ml。兩組患者術(shù)前由婦科醫(yī)生詳細講解手術(shù)方法，減輕患者焦慮；后行常規(guī)消毒，插管，球囊統(tǒng)一注射2 ml空氣，確定通水管至宮頸內(nèi)口不脫落。患者平臥于檢查床，采用美國SMITHS MEDICAL公司W(wǎng)Z-50C6型微量注射泵自動注射造影劑，造影劑為碘海醇（美國GE公司）300 mg I/ml，注射速度為220 ml/h。設備采用日本島津公司全數(shù)字胃腸造影機（FLEXA VISION）間斷透視點片，透視條件60 kV、5 mA，攝片條件75 kV、10 mA。造影過程中觀察患者表情并詢問疼痛感受。

1.3 評估方法 將造影過程分放置陰窺（T1）、放置球囊管（T2）、注射造影劑（T3）及拔管后30 min（T4）4個節(jié)點進行疼痛評估，觀察并記錄兩組患者表情及感受。按世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛評分標準［2］及臨床表現(xiàn)，將患者造影過程中的疼痛分為4 級：0 級為無痛，安靜合作；I 級為輕微疼痛，能耐受；Ⅱ級為中度疼痛，難忍受，不安；Ⅲ級為重度疼痛，不能忍受，叫喊。疼痛分級、診斷結(jié)果由婦科醫(yī)生及2名影像科醫(yī)生討論共同決定，診斷標準依據(jù)輸卵管情況分為通暢（圖1）、不完全阻塞（圖2）及完全阻塞（圖3～4）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，分別對兩組4 個節(jié)點及診斷結(jié)果采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 由表1 可見，兩組患者4 個節(jié)點的疼痛程度比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。200 例患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如休克、暈厥等；所有患者疼痛不適均于術(shù)后5 h 內(nèi)休息后緩解消失；8 例患者術(shù)后3 d間斷出血，囑婦科就診處理。

表1 兩組行子宮輸卵管造影患者的鎮(zhèn)痛效果比較（n）

2.2 兩組患者造影診斷結(jié)果比較 由表2 可見，兩組造影診斷結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=125.72，P＜0.01）。同時發(fā)現(xiàn)雙角子宮畸形2 例，縱隔子宮畸形2 例，雙子宮畸形1例；出現(xiàn)造影劑逆流5例，球囊脫落5例。

表2 兩組行子宮輸卵管造影患者造影診斷結(jié)果比較[條（%）]

3 討 論

圖1 雙側(cè)輸卵管走形自然，傘端通暢，可見造影劑溢出盆腔 圖2 左側(cè)輸卵管粘膜增粗，傘端不完全阻塞，右側(cè)輸卵管積水擴張 圖3 雙側(cè)輸卵管完全阻塞 圖4 左側(cè)輸卵管粘膜增粗，傘端不完全阻塞，右側(cè)輸卵管完全阻塞

近年，隨著女性性生活提前、二胎政策開放等原因，女性不孕癥患者呈增長趨勢。其中因輸卵管堵塞造成的不孕最常見，占30%～40%［3］。HSG由于可以提供客觀可靠的證據(jù)，現(xiàn)已取代婦科通水術(shù)成為臨床診斷輸卵管堵塞最常用的方法。但是，檢查過程中一系列操作，容易引起患者的不適和疼痛，其中，以因?qū)m腔擴張引起的人流綜合征最常見?；颊呖赡艹霈F(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐甚至休克。文獻報道稱造影過程中的疼痛常常會引起輸卵管痙攣，導致檢查結(jié)果假陽性率升高［1］。因此，減輕或緩解患者疼痛及焦躁情緒對檢查結(jié)果的準確性具有意義。本文觀察組采用氟比洛芬酯靜脈注射，對比觀察整個造影過程中兩組患者的疼痛情況并加以分析，證實氟比洛芬酯對緩解疼痛具有明顯作用，且兩組檢查結(jié)果具有差異，觀察組檢查結(jié)果優(yōu)于對照組。

氟比洛芬酯屬于非甾體類鎮(zhèn)痛劑，對炎癥及手術(shù)部位具有靶向定位［4］。氟比洛芬酯通過載體脂微球進入作用部位后，由載體釋放，在羧基脂酶作用下迅速水解，生成氟比洛芬，其對前列腺素合成具有顯著的抑制作用，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。該藥安全系數(shù)高，起效快，鎮(zhèn)痛效果持久，藥效可持續(xù)到術(shù)后24 h［5］。本試驗觀察組患者采用術(shù)前靜脈給藥，給藥后20 min 觀察患者心率及血壓等，均未出現(xiàn)任何不良反應。

總結(jié)HSG產(chǎn)生疼痛主要有以下原因：心理緊張、造影劑推注過快［6］、造影劑的類型、造影管球囊大小以及患者自身疾病如宮腔粘連、宮頸管狹窄、炎癥等，而實際上疼痛度由以上幾種因素綜合作用。有學者認為，HGS 以宮頸擴張引發(fā)的疼痛最為強烈［7］。而 Guzel 等［8］認為，注射造影劑時宮腔壓力增加引起的疼痛最為強烈。另亦有指出造影劑溢入盆腹腔刺激［9］、造影劑逆流［10］、異常診斷結(jié)果、男性醫(yī)護人員［11-12］等均可引起疼痛。故本文在設定相同注射速率、相同球囊大小條件下，將重點放在放置陰窺、放置球囊管、注射造影劑及拔管后30 min 4 個節(jié)點觀察，獲得患者對氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果的臨床反應。通過對照試驗證明，氟比洛芬酯對HSG 鎮(zhèn)痛作用明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果與Hassa等［13］研究相符合。

輸卵管是精子與卵子結(jié)合的管道，輸卵管堵塞、變窄、痙攣均可引起不孕。輸卵管管壁由內(nèi)向外分為粘膜層、肌層和漿膜層，其中肌層與子宮肌層相連，由交感神經(jīng)支配，屬于腎上腺素能神經(jīng)元，具有收縮蠕動功能，故可被視為具有腎上腺素能的括約肌。當人在受到疼痛或緊張刺激時，腎上腺素分泌增多，輸卵管肌層緊張收縮，導致管徑一過性變窄，以致診斷結(jié)果假陽性增高。通過兩組檢查結(jié)果可見，觀察組檢查結(jié)果優(yōu)于對照組，結(jié)果與Handelzalts 等［1］結(jié)論相符，證明氟比洛芬酯緩解患者疼痛及緊張后，檢查結(jié)果的準確性提高，降低假陽性率。

綜上所述，HSG 操作簡便、無創(chuàng)，且具有較高的準確性，能為輸卵管阻塞性不孕癥提供客觀依據(jù)。但是檢查過程中因患者對痛閾值的個體差異，對結(jié)果會有一定的影響。氟比洛芬酯在HSG 患者中鎮(zhèn)痛效果良好，有助于減輕患者焦慮，降低假陽性率，值得臨床推廣應用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。