鄞誠(chéng)光，梁翠，張彥周

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者中的治療作用已經(jīng)得到充分證實(shí)[1-4]。CRT通過(guò)糾正雙心室間及室內(nèi)收縮不同步恢復(fù)心室的有效收縮，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，尤其可以改善左心室電和機(jī)械活動(dòng)的不同步情況。雖然CRT對(duì)CHF的效果得到了充分的肯定，但仍有1/3的患者治療效果欠佳[5]。有研究顯示，CHF患者接受CRT后左心室功能恢復(fù)正?；蚪咏５恼?0%～38%，被稱(chēng)為CRT超反應(yīng)者[4,6]。CRT超反應(yīng)者生存質(zhì)量和生存預(yù)后的改善較非超反應(yīng)者更明顯。因此，如何在CRT術(shù)前嚴(yán)格篩選合適的患者，以達(dá)到有反應(yīng)甚至超反應(yīng)的治療預(yù)期效果，是臨床工作中面對(duì)的難題。本研究旨在探討CRT在寬QRS波CHF患者中出現(xiàn)超反應(yīng)的影響因素及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CRT的106例寬QRS波CHF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)充分抗心力衰竭藥物治療后，紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的慢性充血性心力衰竭患者；(2)心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；(3)QRS波群時(shí)限(QRS duration，QRSd)≥130 ms；(4)完全左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)或非完全左束支傳導(dǎo)阻滯。在CLBBB的基礎(chǔ)上滿(mǎn)足下面幾個(gè)條件則定義為真性左束支傳導(dǎo)阻滯(true left bundle branch block，t-LBBB)[7]：(1)男性QRSd≥140 ms，女性QRSd≥130 ms；(2)V1、V2、V5、V6或I、aVL導(dǎo)聯(lián)中有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波頓挫或切跡；(3)V1、V2的QRS波形態(tài)呈rS或QS形，且V1、V2的r波振幅<0.1 mV，aVL的q波振幅<0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心力衰竭；(2)肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷；(3)合并嚴(yán)重活動(dòng)性出血或凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重心臟瓣膜??；(5)隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)短于6個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集術(shù)前人口學(xué)信息、基礎(chǔ)疾病、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、NYHA心功能分級(jí)、二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)分級(jí)、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)、血生化指標(biāo)[N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、白蛋白、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、肌酐]、用藥情況等基本信息。通過(guò)門(mén)診電子病歷系統(tǒng)或電話(huà)隨訪(fǎng)收集相關(guān)資料，如LVEF、LVEDD、MR分級(jí)、NYHA心功能分級(jí)、主要終點(diǎn)事件(全因死亡或心力衰竭惡化住院事件)。MR分級(jí)包括0級(jí)(無(wú)反流)、1級(jí)(輕度反流)、2級(jí)(中度反流)、3級(jí)(重度反流)。超反應(yīng)為術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)NYHA心功能分級(jí)改善≥1級(jí)且LVEF絕對(duì)值增加≥15%[8]，不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)者為非超反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)最終納入106例患者。按照隨訪(fǎng)結(jié)果將患者分為超反應(yīng)組(45例，占42.5%)和非超反應(yīng)組(61例，占57.5%)。與非超反應(yīng)組比較，超反應(yīng)組心力衰竭病程較短，NT-proBNP水平較低，LVEDD、LAD、PASP較小，MR≥2級(jí)占比較低，t-LBBB占比較高，QRS波時(shí)限差較大(P<0.05)。兩組年齡、性別、高血壓占比、糖尿病占比、慢性心房顫動(dòng)占比、擴(kuò)張型心肌病占比、缺血性心肌病占比、NYHA心功能分級(jí)、白蛋白、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、肌酐、LVEF、CLBBB、基線(xiàn)QRSd、用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 療效與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月LVEF增加，LVEDD變小，MR≥2級(jí)占比和NYHA分級(jí)降低(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，與非超反應(yīng)組比較，超反應(yīng)組LVEF較大，LVEDD較小，MR≥2級(jí)占比和NYHA分級(jí)較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 超反應(yīng)組與非超反應(yīng)組臨床特征比較

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月指標(biāo)比較

2.3 CRT超反應(yīng)的相關(guān)因素多因素logistic回歸分析顯示，t-LBBB、較大的QRS波時(shí)限差以及較低的基線(xiàn)PASP是CRT超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析CRT超反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素

2.4 PASP、QRS波時(shí)限差及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CRT超反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值PASP、QRS波時(shí)限差及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.769、0.814、0.858。ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。PASP≤26.5 mmHg或QRS波時(shí)限差≥39.5 ms對(duì)預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)的發(fā)生有一定價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)預(yù)測(cè)效能更高(P<0.05)。各個(gè)指標(biāo)在截?cái)嘀禃r(shí)預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)的敏感性、特異性、約登指數(shù)見(jiàn)表4。

表4 PASP、QRS波時(shí)限差及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CRT超反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 PASP、QRS波時(shí)限差及聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估CRT超反應(yīng)的ROC曲線(xiàn)

2.5 預(yù)后隨訪(fǎng)6～57個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月。兩組主要終點(diǎn)事件共20例，其中18例因心力衰竭惡化住院(均發(fā)生在非超反應(yīng)組，1例進(jìn)展為終末期心力衰竭接受心臟移植)，2例全因死亡(超反應(yīng)組1例死于肺癌，非超反應(yīng)組1例死于重癥心肌炎)。共有3例患者失訪(fǎng)，均發(fā)生在非超反應(yīng)組。超反應(yīng)組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于非超反應(yīng)組(χ2=14.676，P<0.001)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較

3 討論

CRT能夠有效減輕寬QRS波的CHF患者的MR程度，逆轉(zhuǎn)左心室重塑，改善心功能及預(yù)后。在本研究中，超反應(yīng)組從CRT中獲益更加顯著。LBBB可由多種疾病引起，如梗死相關(guān)的心肌瘢痕或原發(fā)心肌疾病等，反映了電與機(jī)械的不同步原因存在較為顯著的個(gè)體差異。因此，有研究提出了t-LBBB的概念，以更準(zhǔn)確地反映左心室心內(nèi)膜及左心室后外側(cè)壁心包臟層的延遲電活動(dòng)，這與目前理想的左心室電極放置部位相吻合[7]。心臟MRI顯示，t-LBBB患者存在異常的收縮模式，糾正這種收縮模式可以有效逆轉(zhuǎn)左心室重塑，預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)情況[9]。Iiya等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SPECT顯示t-LBBB患者心臟非同步化相對(duì)更為嚴(yán)重，從CRT中獲益情況會(huì)更好。Mascioli等[11]將111例心力衰竭患者分為t-LBBB組和假性L(fǎng)BBB組，結(jié)果提示合并t-LBBB的患者預(yù)后更佳，t-LBBB與CRT術(shù)后LVEF的改善相關(guān)。本研究中t-LBBB是CRT超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與Tian等[12]研究相符。

QRSd≥150 ms的患者接受CRT的臨床效果顯著[4,13]。本研究未得到同樣的結(jié)果，原因可能是對(duì)QRSd在一定范圍內(nèi)延長(zhǎng)的患者進(jìn)行CRT仍可逆轉(zhuǎn)左心室重塑，而嚴(yán)重的QRSd延長(zhǎng)是終末期心力衰竭表現(xiàn)之一，往往提示著左心室嚴(yán)重失同步化，此時(shí)CRT糾正失同步化的效果欠佳。QRS波時(shí)限差是評(píng)估心臟電活動(dòng)再同步化的糾正效果指標(biāo)之一，反映了CRT術(shù)后更窄的起搏QRS時(shí)限，從一定程度上可間接反映機(jī)械活動(dòng)非同步化的糾正效果[2]。QRS波時(shí)限差是CRT反應(yīng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2,14]，與本研究結(jié)果相似，但也有研究[15]得出不同的結(jié)論。因此，QRS波時(shí)限差是否可以預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性尚存在爭(zhēng)議，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

慢性左心衰竭可導(dǎo)致左心房壓力增加，從而致使肺循環(huán)淤血，PASP升高。因此，PASP往往隨著心力衰竭的加重而升高。右心室功能障礙是影響CRT患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，主要與肺血管阻力增加、心力衰竭后液體潴留及心房鈉尿肽的釋放有關(guān)[16-17]。有研究顯示，在接受CRT的患者中，約50.0%的患者合并PASP升高，PASP升高的患者較PASP正常的患者在CRT逆轉(zhuǎn)左心室重塑方面獲益更小，預(yù)后更差[18-19]。Killu等[20]研究得出，較低的術(shù)前PASP能獨(dú)立預(yù)測(cè)CRT術(shù)后超反應(yīng)?；€(xiàn)PASP正常的患者較PASP升高的患者更可能出現(xiàn)超反應(yīng)[21-22]。但有研究認(rèn)為PASP與左心室重塑無(wú)關(guān)[19,23]。本研究提示更低的基線(xiàn)PASP是CRT超反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素之一，基線(xiàn)PASP≤26.5 mmHg對(duì)預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)的發(fā)生有一定價(jià)值。

本研究通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)后分析得出，PASP與QRS波時(shí)限差聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CRT超反應(yīng)的預(yù)測(cè)效能均高于單獨(dú)檢測(cè)。目前關(guān)于PASP與QRS波時(shí)限差聯(lián)合預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)的相關(guān)文獻(xiàn)較少，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究為單中心回顧性臨床研究，納入患者例數(shù)少，研究結(jié)果具有局限性，有待更多的臨床研究來(lái)證實(shí)。目前超反應(yīng)的定義無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究采用的超反應(yīng)定義標(biāo)準(zhǔn)也可能在一定程度上影響研究結(jié)果。

針對(duì)CHF患者，CRT超反應(yīng)能夠減輕MR，逆轉(zhuǎn)左心室重塑，改善心功能及預(yù)后。t-LBBB、較大的QRS波時(shí)限差以及較低的基線(xiàn)PASP可以預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)。PASP≤26.5 mmHg或QRS波時(shí)限差≥39.5 ms對(duì)預(yù)測(cè)CRT超反應(yīng)的發(fā)生有一定價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)預(yù)測(cè)效果更佳。