張 琳

沈陽市第五人民醫(yī)院血液凈化中心，遼寧沈陽 110023

維持性血液透析治療可快速清除患者體內(nèi)的毒素，糾正電解質(zhì)的紊亂，是大部分終末期慢性腎臟疾病、急性腎功能衰竭、高脂血癥及高鉀血癥的主要治療方式。該治療的首選方法為動靜脈內(nèi)瘺，如果患者血管條件較差或生存時間有限則無法使用，需采取中心靜脈導(dǎo)管進行治療[1-3]。長期應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管容易引起感染，從而影響患者血液透析治療的效果、生活質(zhì)量及生存時間。臨床分析中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素，可指導(dǎo)護理人員進行針對性預(yù)防護理，從而降低感染發(fā)生幾率，保證維持性血液透析的效果[4-7]。本研究針對維持性血液透析并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年6月沈陽市第五人民醫(yī)院收治的200 例中心靜脈留置導(dǎo)管維持性血液透析患者臨床資料。其中男132 例，女68 例；年齡22～83 歲，平均（62.7±5.1）歲；101 例慢性腎功能衰竭，64 例糖尿病腎病，28 例梗阻性腎病，7 例急性腎損傷。納入標(biāo)準：采取中心靜脈留置導(dǎo)管方式的維持性血液透析患者。排除標(biāo)準：①中心靜脈留置導(dǎo)管禁忌證；②其他組織器官嚴重原發(fā)疾病；③神志不清患者；④妊娠期、哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及家屬了解并同意參與研究。

1.2 方法

對所有患者的病例資料進行回顧性分析，比較中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生情況、感染菌株分布情況，并按照性別、年齡、置管部位、穿刺次數(shù)、置管時間及是否合并高血壓、糖尿病、貧血等進行分析。中心靜脈導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準為[8-10]：①中心靜脈導(dǎo)管置管病史；②置管部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎性表現(xiàn)；③外周血液或者導(dǎo)管抽血病原菌培養(yǎng)呈陽性。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

觀察比較患者中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生情況、感染菌株分布情況；并統(tǒng)計患者臨床資料：包括性別，年齡（＞60 歲/≤60 歲），置管部位（股靜脈/頸內(nèi)靜脈），穿刺次數(shù)（≥3 次/＜3 次），置管時間（≥14 d/＜14 d）及合并高血壓（是/否）、糖尿?。ㄊ?否）、貧血（是/否），并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗； 多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生情況及感染菌株分布情況

200 例患者中，23 例患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染，發(fā)生率為11.50%。23 例患者中共檢出菌株19 株，其中革蘭陰性菌11 例，占比57.89%；革蘭陽性菌6例，占比31.58%；真菌2 例，占比10.53%。

2.2 中心靜脈導(dǎo)管感染危險因素分析

感染組和未感染組的性別、是否合并高血壓等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），感染組和未感染組的年齡、置管部位、穿刺次數(shù)、置管時間、合并糖尿病、合并貧血等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 中心靜脈導(dǎo)管感染危險因素分析

2.3 導(dǎo)管感染危險因素的多因素回歸分析

多因素分析結(jié)果提示，年齡＞60 歲（β=6.229，OR=1.276，95%CI=1.027～1.495）、股靜脈置管（β=6.293，OR=1.498，95%CI=1.142～1.832）、穿刺次數(shù)≥3 次（β=5.852，OR=1.347，95%CI=1.016～1.416）、置管時間≥14 d（β=6.173，OR=1.132，95%CI=1.045～1.521）、合并糖尿?。é?5.982，OR=1.762，95%CI=1.114～1.895）、合并貧血（β=5.734，OR=1.358，95%CI=1.126～1.573）均為獨立危險因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 各變量賦值表

表3 導(dǎo)管感染危險因素多因素回歸分析

3 討論

中心靜脈透析導(dǎo)管置管術(shù)屬于侵入性操作，并發(fā)癥的發(fā)生在所難免，其中導(dǎo)管感染為最常見的并發(fā)癥。大多數(shù)維持性血液透析患者的住院時間比較長，且身體抵抗力比較弱，因而常發(fā)生感染事件，甚至可危及患者的生命。因此，臨床應(yīng)該掌握中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生的危險因素，采取針對性護理措施，降低中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率，從而提高患者的血液透析治療效果、生活質(zhì)量，延長患者的存活時間[11-15]。

本研究中，200 例中心靜脈導(dǎo)管留置的維持性血液透析患者的中心靜脈導(dǎo)管感染總發(fā)生率為11.50%，其中革蘭陰性菌占57.89%； 革蘭陽性菌占31.58%；真菌占10.53%。因此對中心靜脈導(dǎo)管留置的維持性血液透析患者的治療和護理應(yīng)嚴格按照無菌操作原則進行，加強穿刺部位、導(dǎo)管及醫(yī)院環(huán)境的消毒滅菌，以降低感染發(fā)生的風(fēng)險。在對中心導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管感染的危險因素分析結(jié)果顯示，感染組和未感染組的性別、是否合并高血壓等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），感染組和未感染組的年齡、置管部位、穿刺次數(shù)、置管時間、合并糖尿病、合并貧血等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在多因素回歸分析中，以上原因均為中心靜脈導(dǎo)管感染的獨立危險因素。中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率隨患者年齡的增加而提高，可能與患者年齡增加、病程延長導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)；而且貧血患者的免疫力較低，容易增加發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率[16-18]。糖尿病患者的糖代謝長期屬于異常狀態(tài)，容易引起微血管病變，而且高糖量為病原菌的增長繁殖提供充足的營養(yǎng)，加劇感染的發(fā)生[19-21]。本研究對置管部位的分析發(fā)現(xiàn)，股靜脈置管的感染率高于頸內(nèi)靜脈置管的原因可能與解剖部位有關(guān)，股靜脈置管的部位位于腹股溝和會陰部，該部位皮膚比較潮濕，容易受到污染[22-23]；而且患者下肢血液流動情況比較差，需要進行多次操作方可完成治療，增加細菌從導(dǎo)管口侵入的幾率[24]。在置管時間方面，置管時間≥14 d 的感染率高于＜14 d，造成這一結(jié)果的原因可能是血液透析治療的時間越長，出現(xiàn)重復(fù)使用血液通路、透析機消毒滅菌不嚴格等問題的發(fā)生率越高，發(fā)生感染的風(fēng)險越大[25-26]。明確維持性血液透析并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素，并采取有效的護理措施預(yù)防是降低感染發(fā)生的關(guān)鍵[27-29]。

綜上所述，維持性血液透析并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素有年齡較大、股靜脈置管、穿刺次數(shù)較多、置管時間較長及合并有糖尿病、貧血等基礎(chǔ)性疾病，臨床應(yīng)針對上述危險因素進行針對性護理，以降低感染的發(fā)生率。