陶 荔 陳麗萍 晏長紅

江西省兒童醫(yī)院新生兒科，江西南昌 330000

對于行氣管插管機(jī)械通氣的新生兒而言，特別是早產(chǎn)兒應(yīng)及早拔除導(dǎo)管，從而降低慢性肺部疾病和感染、肺氣漏和局部組織受損等的發(fā)生率[1]。然而早拔管易出現(xiàn)拔管失敗，使患兒出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，提高局部受損發(fā)生率。拔管后應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣，能減少重新插管及抑制呼吸衰竭的發(fā)生，防止病情不穩(wěn)定[2]。對于拔管失敗的預(yù)防，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）是現(xiàn)下常用方法，但此方法的應(yīng)用也存在局限，如引發(fā)患者腹脹、鼻部受損等。對此，臨床另尋一種更為有效的無創(chuàng)輔助通氣方法。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHHFNC） 屬于新型無創(chuàng)輔助呼吸手段，可以作為NCPAP 的過渡，目前在一些西方國家已普遍用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中[3-4]。本研究主要通過對比撤機(jī)后隨機(jī)應(yīng)用HHHFNC 和NCPAP 兩種不同的無創(chuàng)輔助通氣的有效性，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省兒童醫(yī)院2016年6月～2019年6月新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房接收的211 例應(yīng)用氣管插管后需無創(chuàng)輔助通氣患兒為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為NCPAP 組（n=102）和HHHFNC 組（n=109）。HHHFNC 組中，男61 例，女48 例，平均胎齡（32.13±2.18）周，平均日齡（11.22±3.59）d，平均出生體重（1408.63±365.14）g。NCPAP 組中，男57 例，女45 例，平均胎齡（31.76±2.33）周，平均日齡（12.00±2.81）d，平均出生體重（1415.63±335.14）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住NICU呼吸機(jī)輔助通氣準(zhǔn)備拔管需無創(chuàng)輔助通氣患兒，不限出生體重及胎齡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴唇腭裂、下頜面骨發(fā)育不全和Robin 綜合征等先天性呼吸道畸形患兒；②需要外科治療的先天畸形，如腹裂、食道閉鎖和先天性膈疝等；③嚴(yán)重先天性心臟病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且獲得家屬知情同意。

1.2 方法

NCPAP 組：在不引起患兒鼻腔不適的前提下，NCPAP 選擇適宜的鼻塞防止漏氣。設(shè)定NCPAP 流量使6～10 L/min，設(shè)定的呼氣末氣道正壓和拔管前相似，根據(jù)NCPAP 對參數(shù)適當(dāng)調(diào)節(jié)。在NCPAO 組中，下降呼吸機(jī)參數(shù)流量至3～5 L/min，吸入氧氣濃度（FiO2）≤25%，呼氣末正壓（PEEP）＜3 cmH2O，可撤機(jī)。

HHHFNC 組：在不引起患兒鼻腔不適的前提下，對于HHHFNC 的選擇盡量首選孔徑最大的鼻導(dǎo)管。參數(shù)設(shè)置：相比拔管前FiO2可增加5%～10%；根據(jù)患兒體重情況選擇起始流量：若患兒體重＜2000 g，流量設(shè)為3～6 L/min；患兒體重在2000～＜3000 g，流量設(shè)為4～7 L/min；患兒體重≥3000 g，流量設(shè)為5～8 L/min。若有下述情況出現(xiàn)需上調(diào)流量1 L/min：FiO2上調(diào)幅度≥10%；三凹征或呼吸窘迫較前加?。幌啾燃{入時，二氧化碳分壓（PCO2）增加10 mmHg；胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺膨脹不良。若有下述情況出現(xiàn)需下調(diào)流量0.5～1 L/min：①PCO2在容許上線水平或正常水平，即40～60 mmHg；②FiO2≤30%情況下維持血氧飽和度在88%～95%的預(yù)期范圍；③胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺擴(kuò)張良好；④未有顯著呼吸窘迫情況出現(xiàn)。在HHHFNC 組中，下降呼吸機(jī)參數(shù)流量至2 L/min，F(xiàn)iO2≤25%，可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒的呼吸參數(shù)[包括拔管前平均氣道壓（MAP）和有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時間、拔管前FiO2濃度和總用氧天數(shù)]、拔管失敗率以及兩組患兒的不良事件（包括醫(yī)院感染率、慢性肺疾病發(fā)生率）與并發(fā)癥（包括腹脹、鼻部損傷）發(fā)生情況。撤機(jī)失敗再次插管實施有創(chuàng)呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①自主呼吸≤20 次/min，呼吸暫停頻繁出現(xiàn)；②呼吸困難加劇或無緩解；③嚴(yán)重呼吸性酸中毒；④休克或心率≤60 次/min。拔管失敗標(biāo)準(zhǔn)：把關(guān)后48 h 內(nèi)再插管或是拔管后48 h 內(nèi)死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸參數(shù)、拔管失敗情況的比較

兩組患兒拔管前MAP 和有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時間、拔管前FiO2濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HHHFNC 組總用氧天數(shù)短于NCPAP 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組拔管失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

HHHFNC 組患兒不良事件（醫(yī)院感染、慢性肺疾?。┖筒l(fā)癥（腹脹、鼻部損傷）發(fā)生率均低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

通常行呼吸機(jī)輔助通氣與氣管插管的新生兒多伴有新生兒呼吸窘迫綜合征、重癥肺部感染和先天性氣道發(fā)育異常等情況[6-7]，雖然及早拔管能使慢性肺疾病和感染、肺氣漏和局部組織受損情況發(fā)生降低，但也存在局限性，易發(fā)生拔管失敗情況，導(dǎo)致局部受損情況更多，或患兒不穩(wěn)定[8-9]。拔管后應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)能避免重新插管與呼吸衰竭發(fā)生，能穩(wěn)定病情。就現(xiàn)下而言，在NICU 中應(yīng)用最多的為NCPAP，其屬于一種無創(chuàng)輔助通氣模式，能夠有效預(yù)防拔管撤機(jī)失敗[10-11]，但隨著近幾年醫(yī)療研究的深入發(fā)現(xiàn)，此通氣模式的實施易引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生，如氣漏和鼻損傷、頭部塑性和脹氣等，降低治療效果[12-13]。對此，臨床應(yīng)另尋一種更為有效安全的輔助通氣方法。HHHFNC 屬于新型呼吸道支持模式，其原理是應(yīng)用高流量的氣體產(chǎn)生氣道正壓在吸氣時鼻咽部不需要擴(kuò)張，使吸氣阻力下降，避免了對該阻力克服所需的呼吸功，能夠擴(kuò)張喉頭口徑與頦舌肌，降低阻塞性與混合性呼吸暫停發(fā)生[14]；通過將氣體溫濕化，能夠改善肺的氣傳導(dǎo)性與順應(yīng)性，氣道上皮細(xì)胞在此狀態(tài)下能夠處于最佳黏液纖毛轉(zhuǎn)運狀態(tài)，而且能夠保持氣道內(nèi)分泌物良好的水化狀態(tài)，方便咳出與吸出，對感染控制具有重要作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，相比NCPAP，HHHFNC 的應(yīng)用更有助于縮短患兒總用氧時間，同時還能夠預(yù)防拔管失敗情況發(fā)生。因為HHHFNC 的實施能有效降低患兒不適感，進(jìn)而能對新生兒拔管失敗發(fā)生起到預(yù)防作用。因為HHHFNC 的鼻導(dǎo)管無需密閉，其管外徑僅為鼻孔直徑的1/3 即能產(chǎn)生通氣效果，能使通氣舒適度提升，而且HHHFNC 方式不只是依靠高氣流形成氣道正壓發(fā)揮作用，加溫濕化系統(tǒng)能高度濕化患兒吸入的氣體且加溫至與體溫相似，進(jìn)而能起到降低代謝消耗及呼吸做功作用。此外，將加溫濕化氣體吸入，能增加纖毛活性，降低分泌物黏稠度，可以抑制寒冷誘導(dǎo)的支氣管痙攣，使呼吸道黏膜水腫減輕，把拔管后上呼吸道功能改善。有研究指出[17]，選取無創(chuàng)輔助呼吸新生兒432 例為對象，包括拔管后需無創(chuàng)輔助呼吸者和無創(chuàng)輔助通氣作為首選通氣模式，從結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，在嬰兒≥28 周時，HHHFNC 在預(yù)防拔管失敗或作為首選通氣模式預(yù)防插管方面的安全性及有效性均和NCPAP 相似，但對二者進(jìn)行比較則發(fā)現(xiàn)，HHHFNC 的預(yù)防效果更高。在本研究中，相比NCPAP，應(yīng)用HHHFNC更能減少不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生，說明HHHFNC能減輕患兒鼻中隔受損的發(fā)生，易于被患兒接受。

表1 兩組呼吸參數(shù)、拔管失敗情況的比較

表2 兩組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

綜上所述，相比NCPAP 方法，HHHFNC 的應(yīng)用能更有效地縮短患兒的用氧天數(shù)，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，對預(yù)防新生兒拔管失敗更有意義。