鄭精選 林進(jìn)光 陳志強(qiáng) 文 學(xué) 林 濤

廣東省陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東陽江 529500

急性腦梗死（ACI）是一種臨床常見病，具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，嚴(yán)重影響了人們的生命安全、生活質(zhì)量，給家庭及社會均帶來了沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，存活的ACI 患者中將近33%的患者遺留失語、癱瘓等嚴(yán)重殘疾，致殘率以及致死率較高。既往有研究表明，心房顫動（AF）是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，有50%～67%的心源性腦卒中病例是由于非瓣膜性AF 所致[3]。血清同型半胱氨酸（Hcy）升高是目前臨床公認(rèn)的腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，Hcy 升高的危險(xiǎn)程度甚至高于高脂血癥、糖尿病、高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，血清Hcy 含量也會隨著年齡的增長而增高[4]。但隨著臨床對血清Hcy 及AF 的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)血清Hcy 與AF 的發(fā)生、發(fā)展有著極為密切的聯(lián)系?；诖耍狙芯窟x取陽江市人民醫(yī)院收治的120 例老年ACI 患者和120 例健康體檢人員作為研究對象，分析老年ACI 患者機(jī)體Hcy 水平與AF 并發(fā)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)陽江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。選取2017年3月～2020年2月陽江市人民醫(yī)院收治的120 例老年ACI 患者作為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)選取同期陽江市人民醫(yī)院門診體檢的120 例健康人員作為參照組。實(shí)驗(yàn)組中，女56 例，男64 例；年齡60～81 歲，平均（72.56±3.14）歲；體重指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.54±0.32）kg/m2。參照組中，女54 例，男66例；年齡63～82 歲，平均（73.01±3.08）歲；BMI 21～27 kg/m2，平均（23.61±0.32）kg/m2。實(shí)驗(yàn)組、參照組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

將實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)是否合并AF，分為老年ACI組（n=72）和老年ACI 合并AF 組（n=48）；將實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)心功能分級，分為心功能Ⅱ級組（32 例）、心功能Ⅲ級組（48 例）、心功能Ⅳ級組（40 例）；將實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)AF 判定標(biāo)準(zhǔn)，分為永久性AF 組（8 例）、持續(xù)性AF 組（21 例）、陣發(fā)性AF 組（19 例）。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)組患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中對“ACI”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有研究對象的年齡＞60 歲；③病歷資料齊全、完整者；④所有研究對象及家屬均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并昏迷、抽搐、癡呆者；②中途從本研究退出者；③重大臟器功能障礙、衰竭者；④合并惡性腫瘤者；⑤處于妊娠期、哺乳期女性；⑥合并心臟瓣膜病等疾病者；⑦合并急慢性感染性疾病者；⑧研究未開展前接受過免疫抑制劑、激素等藥物治療者；⑨合并重度貧血、營養(yǎng)不良者。

1.2 方法

抽取所有患者5 mL 空腹靜脈血，以3500 r/min離心速率，10 cm 離心半徑，離心處理5 min，分離血清，以雙試劑循環(huán)酶法檢測血清Hcy，試劑均由安迅時特診斷有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測比較實(shí)驗(yàn)組、參照組的血清Hcy 水平；比較老年ACI 組、老年ACI 合并AF 組的血清Hcy 水平；比較不同心功能組（心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組）的血清Hcy 水平；比較不同程度AF 組（永久性AF 組、持續(xù)性AF 組、陣發(fā)性AF 組）的血清Hcy 水平。Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析血清Hcy 水平與老年ACI 合并AF 的相關(guān)性。

心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：體力活動不受限，活動后無心絞痛、心悸等癥狀為Ⅰ級。體力活動輕微受限，活動即可緩解，體力活動后存在輕微心絞痛、心悸等癥狀為Ⅱ級。體力活動受限較為明顯，基礎(chǔ)性的體力活動就會出現(xiàn)典型的心絞痛、心悸等癥狀為Ⅲ級。休息時存在心絞痛等癥狀，不進(jìn)行任何體力活動病情均會加重為Ⅳ級[6]。

AF 判定標(biāo)準(zhǔn)：AF 時間在24 h 內(nèi)，也自動轉(zhuǎn)化為竇性心律，為陣發(fā)性AF；AF 時間在2 d 以上，多需要藥物轉(zhuǎn)復(fù)活電轉(zhuǎn)復(fù)，為持續(xù)性AF；不可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，為永久性AF[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析血清Hcy 水平與老年ACI 合并AF 相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組、參照組患者血清Hcy 水平的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的血清Hcy 水平為（23.62±2.77）μmol/L，參照組的血清Hcy 水平為（15.26±1.62）μmol/L，實(shí)驗(yàn)組患者的血清Hcy 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.539，P=0.000）。

2.2 老年ACI 組、老年ACI 合并AF 組患者血清Hcy水平的比較

120 例ACI 患者中，48 例合并AF，占40.00%；72例未合并AF，占60.00%。老年ACI 組患者的血清Hcy 水平為（18.01±1.99）μmol/L，老年ACI 合并AF 組患者的血清Hcy 水平為（19.92±2.37）μmol/L，老年ACI合并AF 組患者的血清Hcy 水平高于老年ACI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.769，P=0.000）。

2.3 不同心功能組患者血清Hcy 水平的比較

120 例ACI 患者中，32 例心功能Ⅱ級，占26.67%；48 例心功能Ⅲ級，占40.00%；40 例心功能Ⅳ級，占33.33%。不同心功能組患者的血清Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心功能Ⅳ級組患者的血清Hcy 水平高于心功能Ⅲ級組和心功能Ⅱ級組，心功能Ⅲ級組血清Hcy 水平高于心功能Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同心功能組患者血清Hcy 水平的比較（μmol/L，±s）

表1 不同心功能組患者血清Hcy 水平的比較（μmol/L，±s）

組別 例數(shù) 血清Hcy 水平心功能Ⅱ級組心功能Ⅲ級組心功能Ⅳ級組F 值P 值32 48 40 t 心功能Ⅱ級組與Ⅲ級組比較值P 心功能Ⅱ級組與Ⅲ級組比較值t 心功能Ⅲ級組與Ⅳ級組比較值P 心功能Ⅲ級組與Ⅳ級組比較值t 心功能Ⅱ級組與Ⅳ級組比較值P 心功能Ⅱ級組與Ⅳ級組比較值19.26±1.62 23.62±1.95 27.52±3.44 10.377＜0.001 10.463 0.000 6.677 0.000 12.506 0.000

2.4 不同程度AF 組患者血清Hcy 水平的比較

不同程度AF 組患者的血清Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。永久性AF 組患者的血清Hcy水平高于持續(xù)性AF 組和陣發(fā)性AF 組，持續(xù)性AF 組患者的血清Hcy 水平高于陣發(fā)性AF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同程度AF 組患者血清Hcy 水平的比較（μmol/L，±s）

表2 不同程度AF 組患者血清Hcy 水平的比較（μmol/L，±s）

組別 例數(shù) 血清Hcy 水平永久性AF 組持續(xù)性AF 組陣發(fā)性AF 組F 值P 值8 21 19 t 永久性AF 組與持續(xù)性AF 組比較值P 永久性AF 組與持續(xù)性AF 組比較值t 持續(xù)性AF 組與陣發(fā)性AF 組比較值P 持續(xù)性AF 組與陣發(fā)性AF 組比較值t 永久性AF 組與陣發(fā)性AF 組比較值P 永久性AF 組與陣發(fā)性AF 組比較值28.62±4.62 24.29±2.11 18.62±1.34 11.679＜0.001 3.507 0.002 10.020 0.000 8.802 0.000

2.5 Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析血清Hcy 水平與老年ACI 合并AF 的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清Hcy 水平與老年ACI 合并AF 呈正相關(guān)（r=0.684，P=0.037）。

3 討論

ACI 是目前對人類危害較大的一種疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告顯示，ACI 是導(dǎo)致人類死亡的三大原因之一[8-9]。ACI 以昏迷、肢體功能障礙、言語障礙等為表現(xiàn)，及早對ACI 患者病情做出準(zhǔn)確的診斷，對于展開針對性治療具有重要的指導(dǎo)意義[10]。隨著臨床對ACI 不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)血液高凝、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)會增加非瓣膜性AF 患者發(fā)生ACI 的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。既往有研究表明，心源性腦卒中患者的梗死面積更大、臨床癥狀更嚴(yán)重、預(yù)后更差[13]。因此，及早分析ACI 患者病情與AF 的相關(guān)性，是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

心功能越差、ACI 病情越重的患者肺靜脈以及肺靜脈有效不應(yīng)期縮短，有效不應(yīng)期的離散程度增大，以上不良電重構(gòu)是引發(fā)AF 的重要因素[14]。Hcy 中含有硫基，在血漿中可以自身氧化成同型胱氨酸，Hcy硫內(nèi)酯與Hcy 混合性二硫化物，共同作用，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞中鈣離子超載，參與了心房解剖結(jié)構(gòu)與電重構(gòu)，在氧化應(yīng)激反應(yīng)中Hcy 還會介導(dǎo)白細(xì)胞介素-6 等炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)瀑布炎癥反應(yīng)，加快AF 進(jìn)展[15-16]。

近年來，臨床發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病的發(fā)生與血清Hcy 聯(lián)系密切，血清Hcy 水平升高，會釋放大量的炎癥介質(zhì)，同時產(chǎn)生大量氧化物、自由基，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)AF 發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的血清Hcy 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年ACI 合并AF 組患者的血清Hcy 水平高于老年ACI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示ACI患者血清Hcy 水平要明顯高于健康人群，主要是由于血清Hcy 會增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)凝血酶A2（TXA2）表達(dá)，進(jìn)而引發(fā)ACI。持續(xù)性的氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)會引起心房肌機(jī)械以及電重構(gòu)，成為永久性房顫和持續(xù)性房顫形成的基礎(chǔ)。Deguchi 等[18]認(rèn)為，Hcy 是引發(fā)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血清Hcy 水平的高低呈正相關(guān)性。另外，老年人隨著年齡的增加，也會增加AF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一般老年人年齡每增加10 歲，AF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會增加1 倍[19]。ACI 梗死面積越大，血液循環(huán)障礙、腦水腫、腦組織缺氧缺血程度越重，Hcy 水平就越高，與此同時，神經(jīng)-體液機(jī)制會被激活，提高交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性，釋放大量兒茶酚氨等應(yīng)激物質(zhì)，增加鈣離子、鈉離子交換以及鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞膜電位震蕩，增強(qiáng)心肌觸發(fā)活動，提高自律性，進(jìn)而引發(fā)AF[20]。大面積的腦梗死會引起中樞神經(jīng)細(xì)胞缺氧、缺血以及細(xì)胞功能障礙，損傷自主神經(jīng)功能，而自主神經(jīng)功能（ANS）異常是導(dǎo)致AF 發(fā)生、持續(xù)AF 的重要原因[21]。老年ACI 患者大部分合并高血糖、高血壓，長期高血壓會加重左房壓力，導(dǎo)致心房擴(kuò)張重構(gòu)，引起電重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)AF[22]。

AF 一般發(fā)生在ACI 發(fā)病的1 周內(nèi)，ACI 患者并發(fā)房顫，會導(dǎo)致心功能惡化，加重腦循環(huán)缺氧、缺血狀態(tài)，甚至增加ACI 二次發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究結(jié)果顯示，心功能Ⅳ組患者的血清Hcy 水平高于心功能Ⅲ級組和心功能Ⅱ級組，心功能Ⅲ組血清Hcy 水平高于心功能Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。永久性AF組患者的血清Hcy 水平高于持續(xù)性AF 組和陣發(fā)性AF 組，持續(xù)性AF 組患者的血清Hcy 水平高于陣發(fā)性AF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Hcy 水平與老年ACI 合并AF呈正相關(guān)（r=0.684，P=0.037）。分析原因如下：心功能不全會增高左房壓力，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，誘導(dǎo)心房肌纖維化，形成電折返環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)AF[24]。心功能越差、ACI 病情越重的患者，肺靜脈以及肺靜脈有效不應(yīng)期縮短，有效不應(yīng)期的離散程度增大，以上不良電重構(gòu)是引發(fā)AF 的重要因素[25]。Hcy 中含有硫基，在血漿中可以自身氧化成同型胱氨酸，Hcy 硫內(nèi)酯與Hcy混合性二硫化物，共同作用，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞中鈣離子超載，參與了心房解剖結(jié)構(gòu)與電重構(gòu)，在氧化應(yīng)激反應(yīng)中Hcy 還會介導(dǎo)白細(xì)胞介素-6 等炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)瀑布炎癥反應(yīng)，加快AF 進(jìn)展[26]。由此可見，加強(qiáng)血清Hcy 檢測，對于評估老年ACI 患者發(fā)生AF 的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究不足之處在于，研究時限較短、樣本容量較小，對結(jié)果的一般性、普遍性有所影響，故仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量、延長研究時限，為評估老年ACI 患者血清Hcy 水平與AF 的相關(guān)性提供科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，老年ACI 患者血清Hcy 水平與AF 呈正相關(guān)性，故加強(qiáng)血清Hcy 檢測，對于患者治療方案制定、治療效果評估、預(yù)后評估等均具有重要的指導(dǎo)意義，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值較高。