何 森 魏明莉 謝 飛 薛 芳 郝建強 張遠軍

1.四川省資陽市第一人民醫(yī)院神經外科，四川資陽 641300；2.四川省資陽市第一人民醫(yī)院呼吸內科，四川資陽 641300；3.四川省資陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川資陽 641300

高血壓腦出血（HICH）是一種多發(fā)于中老年人群的危急重癥腦血管疾病，預后較差[1]。據報道，HICH全球年發(fā)病率約24.6/10 萬，亞洲人群年發(fā)病率約為51.8/10 萬，且呈逐年上升的趨勢[2-3]。一旦罹患HICH，患者大多需要住院治療且住院時間較長，在住院治療過程中特別容易出現醫(yī)院感染，而在我國最常見的醫(yī)院獲得性感染即為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）[4]，有研究報道HICH 患者發(fā)生HAP 的概率達到46%[5]。一旦并發(fā)肺部感染不僅影響患者的生活質量、增加患者的住院時間和經濟負擔，而且還可能加重患者原發(fā)疾病，誘發(fā)多器官功能不全，甚至導致患者死亡[6]。特別是老年患者基礎疾病多、咳嗽反射差、免疫力低，更易并發(fā)HAP，并發(fā)HAP 后治療也更為棘手。然而，目前對HICH 老年患者發(fā)生HAP 的研究報道較少，缺乏綜合性分析。本研究通過回顧性分析資陽市第一人民醫(yī)院HICH 老年患者的臨床資料，探討其發(fā)生HAP 的影響因素及常見病原菌的特點，為臨床“精準”治療這類患者提供更多的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年12月資陽市第一人民醫(yī)院收治的137 例HICH 老年患者的臨床資料。其中男70 例（51.09%），女67 例（48.91%）；年齡60～94 歲，平均（73.24±8.43）歲,按是否發(fā)生HAP分為感染組和未感染組，其中感染組85 例（62.04%），共送檢痰培養(yǎng)284 次，陽性率62.68%（178/284），共檢出病原菌116 株。納入標準：①年齡≥60 歲；②住院時間＞48 h；③符合中華醫(yī)學會制定的HICH 的診斷標準[7]。排除標準：①入院時或入院后48 h 內診斷為肺部感染者；②患有惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征或重要臟器功能不全者；③資料不完整者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、基礎疾?。ê粑缆圆∈贰⑻悄虿。?、嘔吐、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）（GCS≤8 分為重度，GCS＞8 分為非重度）、鼻飼、氣管內操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、低蛋白血癥、使用糖皮質激素和質子泵抑制劑（PPI）情況、是否發(fā)生HAP 以及HAP 患者的痰培養(yǎng)結果資料。HAP 診斷標準按《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[4]實施。全部HAP 病例均經同一醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員確認。對于HAP 患者的深部痰液使用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自動培養(yǎng)系統(tǒng)進行分離培養(yǎng)，用K-B 試紙片法進行藥敏試驗，藥敏試驗結果依據美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSA）標準進行判定[8]。

1.3 觀察指標

分析老年HICH 患者并發(fā)HAP 的危險因素，包括性別、年齡、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后發(fā)生嘔吐、入院GCS 評分、鼻飼、氣管內操作、低蛋白血癥、使用糖皮質激素、使用PPI。分析老年HICH患者并發(fā)HAP 的病原菌分布構成及主要病原菌耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，先行單因素分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析結果差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的單因素分析

單因素分析結果提示老年HICH 患者并發(fā)HAP與患者年齡≥80 歲、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后發(fā)生嘔吐、入院GCS 評分≤8 分、鼻飼、氣管內操作、低蛋白血癥、使用糖皮質激素與PPI 有關（P＜0.05），與患者性別無關（P＞0.05）（表1）。

表1 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的單因素分析[n（%）]

2.2 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的多因素分析

將單因素分析結果差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現患者年齡≥80 歲、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后發(fā)生嘔吐、入院GCS評分≤8 分、鼻飼、氣管內操作、低蛋白血癥、使用糖皮質激素與PPI 是老年HICH 患者并發(fā)HAP 的危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的多因素Logistic 回歸分析

2.3 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的病原菌分布及構成

分離出的116 株病原菌中，革蘭氏陰性菌88 株占75.86%，革蘭氏陽性菌24 株占20.69%，真菌4 株占3.45%。檢出率前五的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿假單胞菌（表3）。

表3 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的痰培養(yǎng)病原菌構成比（n=116）

2.4 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的主要病原菌耐藥分析

革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌，對苯唑西林、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率超過80%，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、萬古霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和哌拉西林他唑巴坦較敏感（表4）。革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、綠膿假單胞菌，均對阿米卡星和亞胺培南較敏感，對頭孢唑林、頭孢替安耐藥性較高（表5）。

表4 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物耐藥率

3 討論

隨著我國逐步進入老齡化社會，老齡人群數量持續(xù)增長，加之HICH 發(fā)病率逐年升高，HICH 的老年患者逐年增多。老年HICH 患者極易因HAP 而加重其病情、增加其病死率[9]。因此，研究影響老年HICH 患者并發(fā)HAP 的因素有助于提高患者的生存率和救治有效率[10-11]。

目前有研究報道老年HICH 并發(fā)HAP 與吸煙、呼吸系統(tǒng)慢性疾病、意識障礙、右側或雙側偏癱、手術時機和血腫體積有關[12-17]。本研究發(fā)現老年HICH 患者并發(fā)HAP 的獨立危險因素與徐挺等[18-19]報道的危險因素部分吻合。可能原因在于：老年患者免疫力下降，各個器官功能減退，氣管支氣管纖毛活動能力降低、咳嗽反射差、咳嗽無力導致排痰能力差；呼吸道慢性疾病導致氣管支氣管慢性炎性改變使得管壁分泌物增多、管腔狹窄或擴張，損傷肺自身的防御功能；GCS 評分反應了患者神經功能受損情況及昏迷程度，評分越低其昏迷程度越重，出現排痰困難、吞咽困難、嘔吐、誤吸等情況的概率越大，因而發(fā)生肺部感染的風險也就越高；留置胃管讓生理情況下本應“關閉”的賁門呈“開放”狀態(tài)，使反流、誤吸的風險增大，此外，原本存在于消化道的菌群也可沿胃管外壁移行到咽部、呼吸道成為致病菌；氣管內侵襲性操作不僅破壞了氣道的生理屏障，而且還可能因操作過程中未嚴格執(zhí)行無菌技術而增加感染風險；低白蛋白血癥除提示患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下外，可能還會因血漿膠體滲透壓降低而出現肺水腫、氣道分泌物增加而導致感染風險增加；糖皮質激素的抗炎、免疫抑制作用削弱肌體免疫力的同時還可能升高血糖進一步增加感染風險；PPI 使胃內PH 值升高，不利于胃液抑制病原菌生長，從而增大感染風險。本研究中，老年HICH 患者并發(fā)HAP 以革蘭氏陰性菌為主，與劉倩等[20]報道的最常見的為大腸埃希菌不同的是本研究中肺炎克雷伯菌最為常見，這與朱曉娟等[21]報道一致。

表5 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物耐藥率

綜上所述，HICH 老年患者并發(fā)的HAP 以革蘭氏陰性菌為主，危險因素多，應從患者具體病情出發(fā)，針對其危險因素聯(lián)合多學科協(xié)作制定適合患者的個體化的“精準”防治方案可讓患者獲益更多，醫(yī)患雙方需要進一步嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關制度以及醫(yī)院相關部門需要加強對抗菌藥物及多重耐藥菌的管理。本研究為單中心的回顧性分析研究，樣本量較小，沒有將呼吸機相關性肺炎進行單獨研究，因此還有待進一步研究。