夏彬彬，關(guān)有良

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 錦州 121000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起是中老年人男性排尿障礙的常見(jiàn)疾病,發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐年增加[1]。該病在40歲開(kāi)始發(fā)病，50歲男性發(fā)病率約為50%，80歲以上的人群發(fā)病率高達(dá)90%，可導(dǎo)致不同程度的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，引起排尿障礙，對(duì)患者造成傷害[2-3]?；颊呔驮\時(shí)常主訴尿頻、尿急、排尿困難、尿不盡等下尿路刺激癥狀，疾病進(jìn)展后期可導(dǎo)致尿潴留、泌尿系感染、上尿路擴(kuò)張積水并影響腎功能,病情反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者生活造成困擾。臨床上藥物控制不佳或出現(xiàn)合并癥，對(duì)于中重度下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的BPH患者，手術(shù)治療成為該病的主要治療手段。手術(shù)治療觀(guān)念為切除增生的內(nèi)腺體，保留前列腺外腺部分。TUPKP是目前治療BPH最常用的手術(shù)治療方式，但仍與并發(fā)癥有關(guān)，包括腺體殘留、排尿失敗、圍手術(shù)期出血、TUR綜合征等。因此，提出了一種新的微創(chuàng)技術(shù)，激光手術(shù)被認(rèn)為是新的標(biāo)準(zhǔn)[4]。980 nm激光聯(lián)合剜除技術(shù)是治療BPH較為先進(jìn)的一種安全治療術(shù)式，也被認(rèn)為是一種解剖性前列腺剜除技術(shù)，不易凝穿包膜，汽化切割效率出色，卓越止血效果，及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其在前列腺增生治療中的使用逐漸增加，為手術(shù)提供了全新的微創(chuàng)治療方式[5]。目前DiLEP并未在醫(yī)學(xué)中心廣泛使用，兩者相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)仍然有限。通過(guò)短期6個(gè)月的隨訪(fǎng)，比較兩種術(shù)式治療BPH圍手術(shù)期及術(shù)后療效和安全性，旨在探究其應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年4月期間在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科手術(shù)治療的112例BPH患者入組，所有患者均符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)過(guò)影像學(xué)證實(shí)，直腸指診，術(shù)后病理證實(shí)。將所有患者隨機(jī)等分為2組，按手術(shù)方式不同，分別行DiLEP與TUPKP?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究?jī)?nèi)容知情并自愿簽署授權(quán)同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)此項(xiàng)臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行前列腺、尿道手術(shù)史，凝血功能障礙者；合并其他嚴(yán)重神經(jīng)、血液或內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；患前列腺惡性腫瘤者；尿動(dòng)力檢查結(jié)果異常者前列腺體積≤25 mL；神經(jīng)源性膀胱功能障礙。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲測(cè)定其體積(左右徑×前后徑×上下徑×0.52)、殘余尿量(residual urine uolume，PVR)、尿動(dòng)力+尿流率測(cè)定(maximum urinary flow rate，Qmax)、血清總前列腺特異性抗原(total numerical of prostate，tPSA)檢測(cè)，DRE等相關(guān)生化檢查兩組基線(xiàn)資料，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線(xiàn)資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均有我院主任醫(yī)師完成，使用抗凝劑的患者均停藥1 w，被低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)替代，并在術(shù)前12 h停用。術(shù)前2 h給予單劑量靜點(diǎn)預(yù)防性抗生素(第三代頭孢)。術(shù)中均采取椎管內(nèi)麻醉，體位為截石位，進(jìn)鏡前潤(rùn)滑尿道，灌洗液選用滲透壓為308 mmol/L的等滲沖洗液，合并膀胱結(jié)石者均優(yōu)先處理結(jié)石。DiLEP組采用設(shè)備為西班牙INTER公司生產(chǎn)的斗牛士SST200第二代980 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，其最大功率為200 W，使用時(shí)汽化切割功率為150 W，激光束輸出直徑為400 μm；配套使用HawkF 26.5。連續(xù)灌洗式激光切除鏡及專(zhuān)用操作手件，腺體剜除后配合使用大白鯊刨削器。手術(shù)開(kāi)始觀(guān)察尿道、前列腺情況，評(píng)估膀胱頸及和輸尿管口位置，確定精阜位置后啟動(dòng)激光系統(tǒng)，剛開(kāi)始功率設(shè)置為150 W。在膀胱頸、精阜、兩側(cè)葉和前列腺尿道黏膜處連續(xù)精準(zhǔn)汽化后，功率降至100 W,從中葉腺體開(kāi)始，手術(shù)開(kāi)始于中葉剜除術(shù)。在5點(diǎn)和7點(diǎn)分別從膀胱頸至前列腺囊水平和深度切開(kāi)兩個(gè)切口，直至到達(dá)前列腺外科包膜(surgical capsule of prostate，SCP)。將電切鏡尖端插入中葉和包膜之間的解剖層面，以逆行方式將中葉從包膜中解剖出來(lái)，直到中葉從包膜中脫離并被推入膀胱。然后，從5點(diǎn)和7點(diǎn)的切口開(kāi)始摘除每個(gè)外側(cè)葉，然后向前進(jìn)行逆行依次剜除左側(cè)葉和右側(cè)葉，直到兩個(gè)外側(cè)葉也完全分離，最后12點(diǎn)鐘方向進(jìn)行深度縱向切開(kāi)，到達(dá)包膜層面。將剜除的整塊組織推入膀胱，整個(gè)手術(shù)過(guò)程類(lèi)似于剝橘子，檢查包膜和創(chuàng)面，若有出血，功率調(diào)至80 W予以止血，更換沖洗器及大白鯊刨削器將游離腺體粉碎吸出。

TUPKP組采用F26等離子電切鏡配備Olympus等離子雙極系統(tǒng)，發(fā)生器設(shè)置為電切功率180 W,電凝功率100 W，先在精阜水平、兩側(cè)葉近端各電凝作一倒U形切口為標(biāo)志，并在前列腺葉的遠(yuǎn)端做標(biāo)志，避免損傷尿道括約肌及膀胱頸黏膜，前列腺在5點(diǎn)和7點(diǎn)分別從膀胱頸至精囊水平切開(kāi)做溝深達(dá)外科包膜水平，利于沖洗液回流。手術(shù)先做中葉切除，再切除兩側(cè)葉，電切過(guò)程中對(duì)任何出血源立即電凝止血，將腺體組織推向膀胱，修整創(chuàng)面使前列腺腺窩平滑；接負(fù)壓灌洗器沖洗出腺體組織。兩組患者術(shù)中均注意對(duì)外括約肌的保護(hù)，避免術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的發(fā)生，術(shù)后均留置F20三腔尿管，氣囊注水30～50 mL，接膀胱持續(xù)沖洗，直到血尿癥狀消失，取出的所有組織行病理學(xué)檢查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄手術(shù)中切除腺體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液體積，并記錄術(shù)后Hb損失值、血清鈉離子下降值、術(shù)后沖洗液體積、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)及記錄術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況。隨訪(fǎng)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪(fǎng)IPSS、QOL、Qmax和PVR、tPSA下降值指標(biāo)變化并與基線(xiàn)資料相比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于參照組，見(jiàn)表2、圖1。

表2 圍手術(shù)期兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

除Scr下降值外，上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 兩組患者術(shù)中均沒(méi)有發(fā)生需要輸血的出血、直腸、膀胱穿孔等并發(fā)癥。DiLEP組較TUPKP組術(shù)后短暫性尿失禁、膀胱痙攣、泌尿系感染、重置導(dǎo)尿、膀胱填塞、排尿困難、膀胱頸攣縮的總發(fā)生率低于TUPKP組(P<0.05)，兩組患者術(shù)后均沒(méi)有出現(xiàn)電切(TUR)綜合征、尿道狹窄等并發(fā)癥，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n=58，%)

2.3 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪(fǎng)下列指標(biāo)并與基線(xiàn)資料相比，見(jiàn)表4、圖2。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪(fǎng)指標(biāo)

兩組患者IPSS、QOL、Qmax和PVR較術(shù)前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間對(duì)比差異無(wú)意義，tPSA下降值統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)意義

3 討 論

在老年男性中，由前列腺增生引起的下尿路癥狀(LUTS)的發(fā)生是一個(gè)普遍的問(wèn)題。隨著年齡增長(zhǎng)患者排尿障礙癥狀進(jìn)行性加重，目前針對(duì)中-重度下尿路癥狀并有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用α受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑聯(lián)合治療，后期藥物控制梗阻癥狀不佳時(shí)需采取手術(shù)治療[6]。由于其住院時(shí)間更短和并發(fā)癥更少，從前列腺電切術(shù)和開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)已經(jīng)向微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變[7]。前列腺摘除術(shù)因內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展而被逐漸取代。近些年激光技術(shù)因其物理學(xué)特性和不斷更新其設(shè)備及技術(shù)，在治療BPH方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前常用的前列腺剜除術(shù)包括經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(TUKEP)和運(yùn)用激光微創(chuàng)剜除增生腺體，主要有鈥激光、銩激光、綠激光及半導(dǎo)體激光，針對(duì)大體積腺體者，可采取分葉剜除法。兩種剜除術(shù)均采用剜除手法在外科包膜水平將增生腺體最大限度剜除，因激光組在表面組織汽化和深部組織凝固方面具有優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)視野和止血效果方面較TUKEP表現(xiàn)良好。影響激光在生物組織上特性的物理因素包括波長(zhǎng)、頻率、脈沖模式和輸出功率，對(duì)于二極管激光發(fā)生器，通常使用的波長(zhǎng)包括940、980或1470 nm，不同的波長(zhǎng)具有不同的穿透深度[8]，物理特性具有無(wú)疤痕特性。本研究中980 nm紅激光是一個(gè)相對(duì)新的波長(zhǎng)應(yīng)用于BPH的治療，是因其同時(shí)能被水和血紅蛋白同時(shí)平衡吸收，具備了止血安全可靠、組織切割快速可汽化及減少組織水腫優(yōu)勢(shì)，臨床效果表現(xiàn)在無(wú)出血的情況下快速切割增生的腺體。配備端射光纖與側(cè)面發(fā)射纖維相比，在接觸模式下會(huì)導(dǎo)致更高的消融率和更少的組織穿透，從而使凝固區(qū)域具有更淺的深度，可獲得相似的臨床結(jié)果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。Khalid[8]392-398等人開(kāi)展了980 nm半導(dǎo)體激光用于前列腺剜除術(shù)治療BPH的前瞻性研究，證明其出血少，具有良好療效。

DiLEP組從前列腺腺窩在外科包膜層面行逆向切割，術(shù)中結(jié)合剜除技術(shù)及鈍性剝離，用鏡鞘將腺體與外科包膜分離，類(lèi)似于開(kāi)放前列腺切除術(shù)中食指的使用，確保完全剜除，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)將激光熱損傷程度降至最低。TUPKP組施用高頻電切進(jìn)行手術(shù)，主要作用于增生腺體表層的1～3 mm的凝固層，對(duì)其有止血作用，但術(shù)后患者出血及感染比例較DiLEP組多。術(shù)后TUPKP組有5例患者回病房后沖洗液顏色較深，造成膀胱填塞3例，通過(guò)增大導(dǎo)尿管水囊牽拉壓迫止血，上述現(xiàn)象可能是因?yàn)橄袤w組織大，毛細(xì)血管較為豐富，也可能是術(shù)中殘留血管止血不徹底所致。TUPKP有1例患者出院后1個(gè)月因劇烈活動(dòng)造成前列腺腺窩出血，后行手術(shù)電凝止血。

DiLEP組術(shù)后Hb下降值較TUPKP組較低，原因是剜除手術(shù)時(shí)間短，加上腺體的脫離發(fā)生在包膜水平，因此血管僅打開(kāi)一次，在腺體切除術(shù)過(guò)程中，前列腺組織的血液供應(yīng)被阻斷，減少剜除術(shù)中失血量[10]。與經(jīng)TUPKP組不同的是，血管是開(kāi)放的，直到切除部分被帶到外科包膜處[11]。兩組術(shù)后第1天測(cè)量Scr下降值，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組Scr下降至低于參照組，不排除因DiLEP組直接在外科包膜處汽化組織，立刻阻斷血管，減少反復(fù)切分止血，減少失血量，避免了對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的影響。兩組患者均沒(méi)有電切綜合征的病例，說(shuō)明沒(méi)有TURS的風(fēng)險(xiǎn)，可能與使用等滲液沖洗，術(shù)中及時(shí)止血減少了血管暴露的時(shí)間，降低了沖洗液進(jìn)入體內(nèi)血液循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

兩組患者術(shù)前相關(guān)基線(xiàn)指標(biāo)均無(wú)顯著差異，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估此項(xiàng)研究采用Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，使本研究在安全性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加客觀(guān)。對(duì)表3和表4數(shù)據(jù)整合分析，我們可以看出DiLEP組在及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于TUPKP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種手術(shù)方式在治療BPH患者中，DiLEP組在切除腺體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液體積，術(shù)后Hb損失值、血清鈉離子下降值方面較TUPKP組均具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后沖洗液體積、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均短于DiLEP組(P<0.05)，兩組患者術(shù)后均有一過(guò)性尿失禁并發(fā)癥，此項(xiàng)研究中共有5例患者出現(xiàn)一過(guò)性尿失禁，可能與手術(shù)操作配件較粗或鏡體類(lèi)似杠桿擺動(dòng)幅度過(guò)大損傷尿道外括約肌，隨訪(fǎng)過(guò)程中半月內(nèi)癥狀均自行消失，可能與鍛煉肛提肌使其功能恢復(fù)有關(guān)。DiLEP組術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)期間短暫性尿失禁的發(fā)生率低于TUPKP組，其可能原因：DiLEP組熱損傷表淺，不產(chǎn)生電流，幾乎在無(wú)血狀態(tài)下最快汽化切割軟組織的同時(shí)穿透能力較淺，具有精準(zhǔn)切割效果，一般不會(huì)造成尿道外括約肌損傷；術(shù)后前列腺組織水腫、炭化和壞死組織脫落的程度均較輕[14]。在行TUPKP術(shù)后，患者經(jīng)歷一段時(shí)間的尿急的發(fā)生率較多，這可能是由于術(shù)中凝血造成的包膜損傷有關(guān)[15]。DiLEP組術(shù)后有1例患者術(shù)后2 d拔尿管后出現(xiàn)排尿困難，尿滴瀝現(xiàn)象，再次重置尿管2 d后予以拔出患者可自行排尿，追蹤隨訪(fǎng)6個(gè)月，患者排尿癥狀改善明顯，對(duì)治療治療滿(mǎn)意。TUPKP組患者有2例術(shù)后出現(xiàn)排尿費(fèi)力癥狀，出現(xiàn)上述現(xiàn)象原因可能因術(shù)中切術(shù)腺體組織不夠或腺窩修正不平滑有關(guān)，也可能術(shù)后留置尿管時(shí)間較短，膀胱逼尿肌功能未恢復(fù)有關(guān)。有研究表明前列腺特異性抗原的減少與切除組織的重量直接相關(guān)[16]。本研究中跟蹤隨訪(fǎng)術(shù)后6個(gè)月患者血清PSA值，研究組和對(duì)照組下降數(shù)值未見(jiàn)明顯差異(前列腺特異性抗原平均下降率分別為28.21%和25.12%，術(shù)前平均前列腺體積分別為61.67 g和62.19 g)后期可能需要大樣本、長(zhǎng)期進(jìn)一步跟蹤隨訪(fǎng)。

兩組患者術(shù)中均注意保護(hù)對(duì)前列腺精阜及膀胱頸部的完整性，術(shù)后隨訪(fǎng)中，兩組均有2例患者表示有過(guò)逆行射精癥狀，但大多數(shù)老年患者表示沒(méi)有性生活，故此無(wú)法確切觀(guān)察逆行射精情況，未納入觀(guān)察指標(biāo)，既往有研究顯示可降低術(shù)后逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生率,也有文章研究表明我國(guó)逆行射精的低發(fā)生率可能與我國(guó)老年病人沒(méi)有性生活有關(guān)[17]。兩組患者調(diào)查在性滿(mǎn)意度方面，只有少數(shù)的患者愿意接受問(wèn)卷，勃起功能和性滿(mǎn)意度調(diào)查資料不完整，因此未進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，無(wú)確切結(jié)論。

出院后對(duì)入組患者進(jìn)行為期6個(gè)月術(shù)后短期療效隨訪(fǎng)，無(wú)研究對(duì)象失去隨訪(fǎng)，在這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)兩組患者在IPSS、QOL、Qmax、PVR指標(biāo)上均較術(shù)前明顯改善，TUPKP組：平均尿量由基線(xiàn)時(shí)的6.96 mL/s增加到22.66 mL/s，平均PVR尿量從110.73 mL下降到24.46 mL，IPSS評(píng)分從19.16下降到5.27，生活質(zhì)量由4.61下降到1.39；DiLEP組：平均尿量由基線(xiàn)時(shí)的7.23 mL/s增加到23.68 mL/s，平均PVR尿量從114.07 mL下降到14.46 mL，IPSS評(píng)分從20.45下降到5.93，生活質(zhì)量由4.86下降到1.23,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式對(duì)該疾病短期臨床療效是相當(dāng)?shù)摹?/p>

總之，在圍手術(shù)期和術(shù)后6個(gè)月的安全性和療效性方面，DiLEP與TUPKP兩組相當(dāng)，患者均排尿癥狀明顯改善，DiLEP治療BPH對(duì)患者創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥也較少，術(shù)后康復(fù)更快。半年的隨訪(fǎng)結(jié)果匯總分析無(wú)明顯差異，生活質(zhì)量均顯著提高。未來(lái)可能需要設(shè)計(jì)更好的隨機(jī)試驗(yàn)，具有延長(zhǎng)的隨訪(fǎng)期間和更大的樣本量，以更好地描述DiLEP在治療前列腺增生患者中的作用。