沈德彬 邱樹勝 蘇秀玲

福建省龍巖市第二醫(yī)院藥劑科，福建龍巖 364000

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最多見的惡性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)不顯著或者與前列腺增生等良性病變臨床癥狀混淆，導(dǎo)致很大一部分患者臨床確診時(shí)已出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移[1-2]。局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者的治療方案選擇直接關(guān)系到其最終預(yù)后，在術(shù)前采取若干療程的保守化療為后續(xù)腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)已經(jīng)成為此類患者治療的共識。局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌的新輔助化療方案較多，其中吉西他濱聯(lián)合順鉑（gemcitabine cisplatin，GC），甲氨蝶呤、長春花堿、阿霉素聯(lián)合順鉑（methotrexate， vinblastine，adriamycin cisplatin，MVAC）是目前應(yīng)用最多的兩種[3]。為了明確兩種化療方案的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究將以接受術(shù)前化療的局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者為對象，比較兩種化療方案的治療獲益，旨在為制訂局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者新輔助化療方案提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 選 取2017年9月 至2020年1月 在龍巖市第二醫(yī)院接受治療的局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者77例作為研究對象，按照治療方案將其分 為 接 受GC化療的39例為GC組、接受MVAC化療的38例為MVAC組。GC組患者男28例，女11例，年齡43～78歲，平均（65.74±12.98）歲，體重53～81 kg，平均（68.62±11.09）kg，腫瘤病理性質(zhì)：膀胱尿路上皮癌33例、膀胱鱗狀細(xì)胞癌5例、膀胱腺癌0例；MVAC組患者男27例，女11例，年齡45～79歲，平 均（65.69±12.51）歲，體 重55～84 kg，平 均（68.48±11.53）kg，腫瘤病理性質(zhì)：膀胱尿路上皮癌32例、膀胱鱗狀細(xì)胞癌5例、膀胱腺癌1例。兩組患者的性別、年齡及體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膀胱病灶組織病理檢查確診原發(fā)性膀胱癌[4]，腫瘤分期為局部轉(zhuǎn)移晚期；②首次確診并入院治療、院外未行相關(guān)治療；③年齡18～80歲；④全程配合并完成治療；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療藥物嚴(yán)重過敏或者出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)，必須中斷化療；②無特殊情況、未經(jīng)主管醫(yī)師同意自主退出治療；③合并基礎(chǔ)性嚴(yán)重自身免疫性疾病；④合并全身感染性疾病；⑤有既往膀胱手術(shù)史。

1.3 新輔助化療方案

GC組患者接受GC方案化療，吉西他濱（北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20103523）1000 mg/m2，靜脈滴注，d1、d8；順鉑（德州德藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023236）70 mg/m2、靜脈滴注，d1。以21 d為一化療周期，連續(xù)化療2周期后行膀胱癌手術(shù)治療。

MVAC組患者接受MVAC方案化療，甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074246）30 mg/m2、長春花堿（南京森貝伽生物科技有限公司）3 mg/m2，靜脈滴注，d2、d15、d22；阿霉素（上海熹垣生物科技有限公司）30 mg/m2、順鉑70 mg/m2，靜脈滴注，d2，以22 d為一化療周期，連續(xù)化療2周期后行膀胱癌手術(shù)治療。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

新輔助化療完成后、手術(shù)實(shí)施前，采用實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定兩組患者的治療效果，包括完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、進(jìn)展（progression disease，PD），有效率（response rate，RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 相關(guān)免疫指標(biāo)檢測

新輔助化療前、新輔助化療完成后（手術(shù)實(shí)施前），留取兩組患者的空腹外周血標(biāo)本，采用流式細(xì)胞儀檢測其中Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞以及Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞的比例，進(jìn)一步計(jì)算輔助性T細(xì)胞（T helper cell，Th）1/T2比值、Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）比值。

1.6 藥物不良反應(yīng)

治療期間，記錄兩組藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及對后續(xù)手術(shù)影響，具體不良反應(yīng)包括皮疹、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能異常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新輔助化療治療效果比較

GC組的療效優(yōu)于MVAC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＜0.05）。且GC組 患 者 的 治 療 有 效 率（82.05%）高于MVAC組（73.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新輔助化療后療效比較[n（%）]

2.2 兩組新輔助化療前后外周血中Th1、Th2細(xì)胞及Th1/Th2比值比較

新輔助化療前，兩組外周血中Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞比例及Th1/Th2比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新輔助化療完成后，兩組患者外周血中Th1細(xì)胞比例及Th1/Th2比值均高于新輔助化療前，Th2細(xì)胞比例低于新輔助化療前（GC組：t=9.192、6.654、7.675，MVAC組：t=5.383、3.955、4.273，均P＜0.05）；且GC組外周血中Th1細(xì)胞比例及Th1/Th2比值高于MVAC組，Th2細(xì)胞比例低于MVAC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新輔助化療前后外周血中Th1、Th2細(xì)胞及Th1/Th2比值比較（±s）

表2 兩組新輔助化療前后外周血中Th1、Th2細(xì)胞及Th1/Th2比值比較（±s）

組別 n Th1（%） Th2（%） Th1/Th2新輔助化療前 新輔助化療后 新輔助化療前 新輔助化療后 新輔助化療前 新輔助化療后GC組 39 5.73±0.61 8.12±0.95 4.36±0.49 3.18±0.34 1.43±0.19 2.55±0.29 MVAC組 38 5.69±0.58 6.87±0.75 4.34±0.51 3.87±0.44 1.41±0.18 1.98±0.24 t值 0.295 6.398 0.175 7.712 0.474 9.383 P值 0.385 0.000 0.431 0.000 0.318 0.000

表3 兩組新輔助化療前后外周血中Th17、Treg細(xì)胞及Th17/Treg比值比較（±s）

表3 兩組新輔助化療前后外周血中Th17、Treg細(xì)胞及Th17/Treg比值比較（±s）

組別 n Treg（%） Treg（%） Th17/Treg新輔助化療前 新輔助化療后 新輔助化療前 新輔助化療后 新輔助化療前 新輔助化療后GC組 39 5.84±0.61 7.11±0.86 7.94±0.86 4.81±0.59 0.68±0.08 1.78±0.23 MVAC組 38 5.81±0.57 6.43±0.72 7.92±0.83 5.76±0.63 0.67±0.09 1.21±0.15 t值 0.223 3.935 0.104 6.832 0.516 3.226 P值 0.412 0.000 0.459 0.000 0.304 0.001

2.3 兩組新輔助化療前后外周血中Th17、Treg細(xì)胞及Th17/Treg比值比較

新輔助化療前，兩組外周血中Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞比例及Th17/Treg比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新輔助化療完成后，兩組患者外周血中Th17細(xì)胞比例及Th17/Treg比值高于新輔助化療前，Treg細(xì)胞比例低于新輔助化療前（GC組：t=7.686、9.339、13.492，MVAC組：t=3.847、7.685、11.484，均P＜0.05）；且GC組外周血中Th17細(xì)胞比例及Th17/Treg比值高于MVAC組，Treg細(xì)胞比例低于MVAC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組患者的皮疹、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能異常等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

對于臨床確診處于局部轉(zhuǎn)移晚期的原發(fā)性膀胱癌患者，采取新輔助化療聯(lián)合腫瘤切除手術(shù)治療是最高效可行的方法，各個(gè)患者的手術(shù)方法相似，而具體新輔助化療方案則存在較多選擇，明確高效可行的新輔助化療方案是當(dāng)下臨床研究的重點(diǎn)。MVAC屬于傳統(tǒng)新輔助化療方案，其抑制腫瘤細(xì)胞活性的作用已經(jīng)被認(rèn)可，但化療后造成骨髓抑制等嚴(yán)重毒副作用給患者帶來較大傷害，甚至直接影響最終治療效果的實(shí)現(xiàn)。GC是目前較為推崇的新輔助化療方案，具有不良作用小、交叉無耐藥等優(yōu)勢，已經(jīng)在宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤的術(shù)前化療中得到成功應(yīng)用[5-6]。本研究將GC用于局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者的治療，通過與傳統(tǒng)新輔助化療方案MVAC的治療效果進(jìn)行比較，以期明確GC的可行性及有效性，具體從近期宏觀療效、外周血抗腫瘤免疫指標(biāo)水平等方面展開。

膀胱癌作為一種實(shí)體瘤，其治療后腫瘤體積變化情況是衡量近期療效的首要標(biāo)準(zhǔn)。本研究兩組患者新輔助化療完成后的療效差異顯著，且GC組患者的治療有效率達(dá)82.05%，顯著高于MVAC組的73.68%，說明術(shù)前GC化療方案較MVAC化療方案在提升局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者近期療效方面更具優(yōu)勢，宏觀說明該化療方案的高效性[7-8]。

關(guān)于GC化療方案抑制局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者腫瘤惡性程度的具體免疫學(xué)機(jī)制，從Th1/Th2免疫平衡、Th17/Treg免疫平衡兩方面展開研究。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答是機(jī)體抗腫瘤免疫的重要組成部分，輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）不僅可以直接殺滅腫瘤細(xì)胞且可誘導(dǎo)抗腫瘤免疫應(yīng)答，通過維持免疫記憶而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性殺滅腫瘤細(xì)胞的作用[9-10]。在不同抗原刺激下Th可分化為Th1、Th2，其中Th1主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，可增強(qiáng)細(xì)胞毒性并介導(dǎo)遲發(fā)性超敏反應(yīng)；Th2細(xì)胞則介導(dǎo)體液免疫并促使新抗體產(chǎn)生[11-12]。Th1、Th2細(xì)胞相互作用、彼此制衡以維持機(jī)體免疫功能正常，若其發(fā)生一方偏移則可導(dǎo)致多種疾病發(fā)生，在結(jié)直腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤患者均發(fā)現(xiàn)存在Th1向Th2偏移，可導(dǎo)致機(jī)體抗腫瘤免疫功能受抑制并形成腫瘤免疫逃避，且隨腫瘤惡性程度增加，這一偏移趨勢隨之加劇[13-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后外周血中Th1細(xì)胞比例增加、Th2細(xì)胞比例下降，且Th1/Th2比值增加，其中GC組上述改變更為顯著，以上結(jié)果說明兩種新輔助化療方案可不同程度逆轉(zhuǎn)局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者的Th1/Th2偏移狀態(tài)，其中GC新輔助化療在逆轉(zhuǎn)Th1/Th2偏移方面的作用更為顯著，這也可能是GC方案更為有效殺滅腫瘤、縮小腫瘤體積的主要原因之一。

Th17/Treg細(xì)胞也參與機(jī)體抗腫瘤免疫，目前已在原發(fā)性肝癌患者外周血中發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞比例下降，推測腫瘤微環(huán)境可促使Th17細(xì)胞向Treg細(xì)胞分化[16-17]。在卵巢癌裸鼠模型中發(fā)現(xiàn)，Treg/Th17比例增高可促進(jìn)腫瘤增殖以及腹腔轉(zhuǎn)移，且Treg細(xì)胞比例越高，腫瘤轉(zhuǎn)移出現(xiàn)越早，可能與Treg細(xì)胞誘導(dǎo)腫瘤內(nèi)部多種血管生成相關(guān)基因表達(dá)增加、腫瘤細(xì)胞血供及氧供增加相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后外周血中Th17細(xì)胞比例增加、Treg細(xì)胞比例下降，且Th17/Treg比值增加，GC組治療后上述細(xì)胞比例及比值變化更為顯著，說明兩種新輔助化療方案均可逆轉(zhuǎn)腫瘤環(huán)境下的Th17/Treg表達(dá)失衡，GC化療方案均衡Th17/Treg細(xì)胞表達(dá)方面的作用更為顯著，這也是其近期療效更卓著的重要原因之一。

文中最后評估兩組新輔助化療方案的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況并發(fā)現(xiàn)，組間皮疹、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能異常等常見不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，可見兩者均有良好的使用安全性。綜上所述，局部轉(zhuǎn)移晚期膀胱癌患者接受GC新輔助化療，相較于傳統(tǒng)MVAC新輔助化療，具有更為卓著的近期療效，其治療作用的實(shí)現(xiàn)與均衡機(jī)體Th1/Th2、Th17/Treg抗腫瘤免疫平衡密切相關(guān)。