詹致遠(yuǎn)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東湛江 524000

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)不斷地在改變。結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率不斷上升，晚期結(jié)直腸癌的死亡率高，早期結(jié)直腸癌是可以治愈的，且5年生存率可達(dá)90%，所以早期發(fā)現(xiàn)、診治對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極作用[1]。目前臨床治療結(jié)直腸癌主要是通過(guò)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）進(jìn)行治療，ESD是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較，ESD具有清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后傷口小等優(yōu)點(diǎn)，但結(jié)直腸結(jié)構(gòu)曲折，ESD操作困難，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究采用多因素回歸分析探討結(jié)直腸癌在早期行ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血時(shí)相關(guān)的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（我院）行ESD治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變的患者80例，術(shù)后經(jīng)病理檢查，確診早期結(jié)直腸癌及癌前病變80例，其中男47例，女33例，年齡33～80歲，平均（65.32±4.33）歲，根據(jù)是否發(fā)生延遲性出血進(jìn)行分組，發(fā)生遲發(fā)性出血的為觀察組（n=7），未發(fā)生遲發(fā)性出血的為對(duì)照組（n=73）。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前3～5 d停用抗凝藥物，術(shù)后3～5 d后恢復(fù)使用。術(shù)前均告知患者及其家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②超聲內(nèi)鏡檢查病變位置在黏膜或黏膜下層；③無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②超聲內(nèi)鏡檢查病變已浸潤(rùn)至固有肌層；③心肺功能不全者；④已行手術(shù)或化療者；⑤軀體合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

在內(nèi)鏡下對(duì)病灶位置進(jìn)行放大、染色后定位，將腎上腺素及靛胭脂的透明質(zhì)酸鈉混和的溶液注射于病灶黏膜下，抬舉局部病變組織。術(shù)中采用電凝刀切開細(xì)小的血管并進(jìn)行凝血，大血管用止血鉗電凝夾閉血管。在距離病灶0.5 cm處切開黏膜并分離出黏膜下層組織，在內(nèi)鏡下觀察病灶組織是否完全剝離。仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有出血，采取止血措施。手術(shù)結(jié)束退鏡時(shí)盡量將腸腔殘留的糞水和氣體抽取干凈。主要使用的手術(shù)儀器：Olympus CV-260SL高清主機(jī)；Olympus EU-ME1內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)；Olympus GIFQ260J型胃鏡及CF-H260AI型腸鏡；CO2氣泵；ERBE ICC200D高頻電切裝置及APC 300氬離子凝固器。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

ESD術(shù)后患者禁食禁飲、靜脈補(bǔ)液，密切關(guān)注病情。術(shù)后遲發(fā)性出血，患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、嘔血、黑便等臨床癥狀，血紅蛋白降低＞20 g/L，心率加快＞120 次/min或收縮壓＜90 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血的情況；收集患者的基本信息（性別、年齡、是否患有基礎(chǔ)疾?。?、內(nèi)鏡手術(shù)下腫瘤的特征（大小、個(gè)數(shù)、形態(tài)、病理、病灶位置、纖維化程度等），術(shù)中明顯出血，及術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]來(lái)表示，若n≥40且T＞5時(shí)，用四格表χ2檢驗(yàn)；若n≥40且1≤T≤5時(shí)，用校正四格表χ2檢驗(yàn)；單因素分析早期結(jié)直腸癌及癌前病變的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析早期結(jié)直腸癌及癌前病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后延遲性出血及止血情況

80例早期結(jié)直腸癌及癌前病變的患者，術(shù)后7例發(fā)生延遲性出血（8.75%），出血發(fā)生時(shí)間在術(shù)后12 h至第6天，所有遲發(fā)性出血患者再次接受內(nèi)鏡下止血，均成功。

2.2 ESD術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)單因素分析結(jié)果

病灶的位置、纖維化程度、術(shù)中出血及術(shù)者熟練度等方面是早期直腸癌及癌前病變ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)單因素分析

2.3 早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析所得P＜0.05的單因素（病灶位置、纖維化程度、術(shù)中明顯出血、術(shù)者是否熟練）指標(biāo)為自變量，以是否術(shù)后遲發(fā)性出血為應(yīng)變量納入多因素分析。變量賦值見表2。結(jié)果提示病灶位置（P=0.004，OR=2.086，95%CI：1.256～4.583）、纖維化程度（P=0.004，OR=1.756，95%CI：1.266～4.336）是早期直腸癌及癌前病變ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 變量賦值表

表3 早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

結(jié)直腸癌是發(fā)病率位居第三位的全球惡性腫瘤，在我國(guó)每年結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)可達(dá)25萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)到14萬(wàn)[4-6]。近年來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響了人們的健康[7-8]。高脂、高蛋白、低膳食纖維飲食是結(jié)直腸癌的其中一種誘因，家族性腸息肉病是公認(rèn)的癌前病變，具有“增長(zhǎng)-腺瘤-癌變”的發(fā)展規(guī)律[9]。早期結(jié)直腸癌及癌前病變主要的臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣、糞便的形狀及排便的次數(shù)增加，伴有腹部的疼痛，以左半結(jié)腸病變更為明顯。目前臨床上常用ESD手術(shù)進(jìn)行治療，遲發(fā)性出血是ESD術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅影響患者術(shù)后的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間及花費(fèi)額外的醫(yī)療費(fèi)用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重的遲發(fā)性出血會(huì)危及患者的生命，造成死亡[10]。

本研究結(jié)果顯示，病灶中的部位、纖維化程度、術(shù)中的出血程度及術(shù)者的熟練度是影響ESD治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變的術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。病灶位置在直腸發(fā)生遲發(fā)性出血的人數(shù)最多，采用Logistic回歸分析，病灶的位置是早期結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果與王洪波等[11]研究結(jié)果表明一致，可能原因與人體中直腸的分布位置及其結(jié)構(gòu)、生理功能有關(guān)，直腸中有豐富供血的血管叢，如直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛管動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈、奇靜脈及髂總靜脈等，且動(dòng)靜脈管徑大，增加手術(shù)的難度，術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)就越高，術(shù)中電凝不確切術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的幾率就越高。結(jié)直腸的生理功能是儲(chǔ)存、排出糞便，如果糞便停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起排便壓力增大，容易造成血管的破裂，出現(xiàn)遲發(fā)性出血[12-13]。研究結(jié)果表明，病灶位置重度纖維化也是遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與吳成甫[14]研究結(jié)果表明一致，可能病灶下肌層纖維嚴(yán)重，術(shù)中注射困難導(dǎo)致病灶無(wú)法抬舉，剝離不清。纖維組織影響電凝刀的凝血作用，術(shù)中創(chuàng)面模糊，遺漏了暴露的血管[15]。所以行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)需充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，在黏膜下應(yīng)充分注射，使得病灶抬舉明顯，保證術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作，有利于發(fā)現(xiàn)血管，及時(shí)對(duì)出血處進(jìn)行電凝止血。受多種因素的影響，術(shù)中有無(wú)明顯出血及術(shù)者是否熟練也會(huì)影響術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，但不是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苡捎诮Y(jié)腸的結(jié)構(gòu)彎曲，造成ESD手術(shù)執(zhí)行的困難，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，可減少術(shù)中的出血，做好創(chuàng)面的處理，降低術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血。

綜上所述，直腸病灶位置及嚴(yán)重纖維化是結(jié)直腸癌早期行ESD治療術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，降低術(shù)中因失誤而造成的出血，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)病情觀察的巡視，及時(shí)對(duì)遲發(fā)性出血采取積極的措施。