向 俊 劉湘鄂 林 晨 何 穎 李 晨 吳 濤

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州 434001

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺活檢術(shù)是目前診斷前列腺癌的一種安全、有效的方法[1]，但經(jīng)過直腸的有創(chuàng)操作，在術(shù)后難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。在以往報(bào)道中[2]，前列腺活檢術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為2%～10.4%，感染性并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%～6.3%。并發(fā)癥的發(fā)生延長了住院時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防性使用抗生素和徹底消毒直腸，是降低經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后感染性并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法[3]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，在前列腺活檢前使用聚維酮碘溶液清洗直腸顯著降低了感染性并發(fā)癥發(fā)生率，當(dāng)聯(lián)合預(yù)防性使用抗生素時(shí)，這些作用將進(jìn)一步加強(qiáng)[4]。Pilatz等[5]研究表明，在前列腺活檢前使用聚維酮碘紗布消毒和浸泡直腸肛周的區(qū)域可以讓感染性并發(fā)癥發(fā)生率從4.3%下降到0.6%。本研究為比較不同的消毒方式對經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染性并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市第三人民醫(yī)院（我院）2015年10月至2020年10月收治的451例患者為研究對象，年齡55～82歲，平均（68.28±8.38）歲。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論前列腺穿刺的風(fēng)險(xiǎn)及該治療現(xiàn)有的消毒方式后批準(zhǔn)，并在治療前與所有患者及家屬簽署治療方案知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為“前列腺癌待排除”；②患者同意前列腺穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全者；②凝血功能障礙者；③血糖控制不佳的糖尿病患者；④術(shù)前有感染未控制者；⑤血尿未控制者。

根據(jù)消毒方法不同將患者分為三組：Ⅰ組（165例），Ⅱ組（116例），Ⅲ組（170例）。三組之間的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

穿刺前準(zhǔn)備：使用直腸拭子對直腸菌群做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。術(shù)前使用抗凝藥者，需在術(shù)前根據(jù)基礎(chǔ)疾病的類型停藥或者替代治療1周以上；對于糖尿病患者，需將血糖控制在正常范圍內(nèi)。穿刺前三日開始流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)日禁食并使用肥皂水清潔灌腸；穿刺前2 d常規(guī)口服氟喹諾酮類抗生素（鹽酸左氧氟沙星膠囊，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，0.1 g/12 s，國藥準(zhǔn)字H19990051），口服，0.1 g/次，2次/d，進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療，對氟喹諾酮類抗生素耐藥或者過敏者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。

消毒方法：Ⅰ組使用1%聚維酮碘（武漢市聯(lián)華衛(wèi)生消毒用品廠，鄂衛(wèi)消證字2003第0057號(hào)）消毒肛周，Ⅱ組在Ⅰ組消毒方法上加0.5%聚維酮碘（武漢西優(yōu)消毒藥業(yè)有限公司，鄂衛(wèi)消證字2003第0182號(hào)）100 ml灌腸，保留5～10 min后排出，Ⅲ組在Ⅱ組消毒方法上以手指為引導(dǎo)置入0.5%聚維酮碘棉球仔細(xì)消毒直腸、肛管。

穿刺方法：操作前先連接心電監(jiān)護(hù)，患者取左側(cè)臥位，膝蓋彎曲，充分暴露肛門。三組患者在穿刺前按照不同的分組分別消毒。與患者充分溝通后，用手指緩慢擴(kuò)肛，待肛門松弛后置入帶有穿刺架的超聲探頭，超聲掃描下觀察前列腺，使用標(biāo)準(zhǔn)12針穿刺法[6]（Bard 18G全自動(dòng)活檢槍）留取標(biāo)本，在可疑病灶區(qū)域加穿1～2針，每針穿刺完后將槍頭置入10%甲醛標(biāo)本瓶中提取標(biāo)本，然后依次將槍頭置入1%聚維酮碘和生理鹽水中清洗，再行第二針穿刺。穿刺完成后，將1%聚維酮碘紗布置入于直腸內(nèi)，術(shù)者手指壓迫穿刺部位30 min止血。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素一周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者平均住院時(shí)間、感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。感染性并發(fā)癥[7]定義為術(shù)后1周內(nèi)患者出現(xiàn)無癥狀菌尿或膿尿、有癥狀的泌尿系感染不伴或伴發(fā)熱（體溫＞38 ℃）、菌血癥、膿毒血癥，或在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)任何時(shí)候出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜 合 征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。非感染性并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、直腸出血、血尿、急性尿潴留。疼痛的強(qiáng)度衡量使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）[8]來評估：將一條直線等分為10段，標(biāo)記為0～10，用數(shù)字0～10來評估疼痛的程度，在過去24 h內(nèi)最嚴(yán)重疼痛程度的數(shù)字上做標(biāo)記，0分表示無痛；1～3分輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒；10分劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以（）表示，使用單因素方差分析，數(shù)據(jù)間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥比較

所有患者術(shù)后總體感染性并發(fā)癥64例（14.19%），其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為36例（21.82%）、18例（15.52%）和10例（5.88%），Ⅲ組的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于Ⅰ組和Ⅱ組（χ2=17.950、7.248，P=0.000、0.009），見表2。

2.2 三組患者平均住院時(shí)間和術(shù)后非感染性并發(fā)癥比較

三組患者住院時(shí)間方面，Ⅲ組患者的平均住院時(shí)間短于Ⅰ組和Ⅱ組（t=16.751、13.385，P=0.000、0.000）；術(shù)后非感染性并發(fā)癥方面，除了急性尿潴留Ⅲ組的發(fā)生率低于Ⅱ組（χ2=6.686，P=0.017），其他項(xiàng)目三組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

直腸內(nèi)存在大量的正常菌群，當(dāng)直腸黏膜的屏障功能受到破壞后可導(dǎo)致直腸內(nèi)的正常菌群進(jìn)入血液循環(huán)，引起局部的感染，甚至菌血癥、膿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)可致死亡，這種現(xiàn)象被稱為“腸道菌群移位”。腸道的各種侵入性操作均可導(dǎo)致腸道正常菌群移位[9]。

前列腺穿刺活檢有經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸兩種途徑，一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸前列腺活檢的研究[10]表明，前列腺活檢術(shù)后的感染性并發(fā)癥與直腸菌群有密切關(guān)系。經(jīng)會(huì)陰前列腺活檢可以避免直接接觸直腸菌群，比經(jīng)直腸前列腺活檢的感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少，但其需要在麻醉下進(jìn)行，還需要專業(yè)的定位設(shè)備以及操作技術(shù)，在臨床上并未廣泛使用[11]。

在經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前預(yù)防性的使用抗生素是一種減少穿刺后感染性并發(fā)癥的方法[12]。大腸桿菌是前列腺活檢后感染性并發(fā)癥的主要致病菌[13]，氟喹諾酮類抗生素是最佳的選擇，但由于耐藥菌的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加[14]。目前，使用直腸拭子做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)來選擇針對性抗生素預(yù)防感染被認(rèn)為是更有效的方案[15]。一項(xiàng)研究[16]表明，經(jīng)直腸前列腺活檢后，針對性抗生素預(yù)防組的感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于非針對性組。因此，本研究在穿刺前先使用直腸拭子做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，然后在穿刺前使用針對性抗生素來預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥。

有研究[17]報(bào)道，使用消毒劑如聚維酮碘做腸道準(zhǔn)備，能明顯減少術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，抗生素預(yù)防加使用聚維酮碘清洗直腸，更能有效地降低前列腺活檢后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。目前，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）的指南建議在經(jīng)直腸前列腺活檢前使用聚維酮碘清洗直腸，并聯(lián)合使用抗生素來預(yù)防感染性并發(fā)癥[18]。

表3 三組患者平均住院時(shí)間和術(shù)后非感染性并發(fā)癥比較

一項(xiàng)Meta分析[19]表明，聚維酮碘溶液注入到直腸能明顯降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。另一項(xiàng)研究報(bào)道[20]，使用聚維酮碘清洗直腸和肛周區(qū)域，減少了直腸菌群移位，從而減少了術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。本研究比較了三種消毒方法對減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的有效性，所有患者術(shù)后總體感染性并發(fā)癥發(fā)生了64例（14.19%），其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為36例（21.82%）、18例（15.52%）和10例（5.88%），Ⅲ組的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），提示Ⅲ組的消毒方法能更好的殺滅直腸及肛周細(xì)菌，減少因直腸肛周細(xì)菌移位而導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥發(fā)生率；此外，因?yàn)棰蠼M患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率下降，使該組患者的平均住院時(shí)間（3.06±0.50） d最短（P＜0.05）。前列腺活檢后的非感染性并發(fā)癥主要與穿刺導(dǎo)致的機(jī)械性損傷有關(guān)[21]，本研究的三組患者非感染性并發(fā)癥方面，除了Ⅲ組的急性尿潴留發(fā)生率低于Ⅱ組（P＜0.05），術(shù)后疼痛程度、直腸出血、血尿的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮前列腺損傷和泌尿系感染均是活檢后尿潴留發(fā)生的相關(guān)因素。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺活檢時(shí)，使用1%聚維酮碘消毒肛周皮膚、0.5%聚維酮碘灌腸加0.5%聚維酮碘棉球手動(dòng)消毒直腸肛管黏膜的綜合消毒方法能減少前列腺穿刺活檢術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。