毛桂康

廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西防城港 538000

作為神經(jīng)外科的常見疾病，腦室出血的患者往往起病急驟，病情進(jìn)展迅速，致殘率和死亡率常年居高不下[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，多數(shù)腦室出血患者在發(fā)病情有明顯誘因，以劇烈運動或情緒激動為主，典型臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、去腦強直、呼吸急促、中樞性高熱以及意識障礙等[2]。這類患者內(nèi)科保守治療的死亡率極高，故外科傳統(tǒng)開顱顯微鏡/內(nèi)鏡手術(shù)是治療本病的主流方案，目的是盡早清除腦室血凝塊，減輕鑄型導(dǎo)致的占位和壓迫效應(yīng)，促進(jìn)腦脊液恢復(fù)正常循環(huán)，包括穿刺血腫吸除及引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)以及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)等。但這些術(shù)式也有一定的局限性，例如創(chuàng)傷大、易感染等[3]。Ommaya儲液囊在腦室出血治療中的應(yīng)用近年來逐漸成為領(lǐng)域熱點，該裝置不與外界直接相通，留置時間長，操作簡便，并發(fā)癥風(fēng)險低[4]。本研究選取2018年2月至2020年2月防城港市中醫(yī)醫(yī)院（我院）神經(jīng)外科收治的腦室出血患者100例，旨在探尋Ommaya儲液囊用于腦室出血外科治療的臨床價值，為改善這類患者預(yù)后提供理論和臨床依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月我院神經(jīng)外科收治的腦室出血患者100例進(jìn)行前瞻性研究。所有患者術(shù)前均有不同程度的意識障礙以及嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。入院時間均在發(fā)病24 h內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙、腦積水、中樞性高熱等腦室出血常見臨床癥狀；②經(jīng)我院影像科頭顱CT檢查，符合腦室出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，伴或不伴腦室鑄型；③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦室出血病史；②合并顱腦其他器質(zhì)性病變，如腫瘤等；③合并凝血功能異常等循環(huán)系統(tǒng)疾??；④妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為A組與B組，每組各50例。A組患者男31例，女19例，年齡42～74歲，平均（55.1±10.9）歲，根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]，3～5分者5例，6～8分者33例，9分及以上者12例。經(jīng)頭顱CT確診，出血量為27～62 ml，平均（50.1±7.1）ml，且破入腦室。原發(fā)性腦室出血9例，繼發(fā)性腦室出血41例。B組患者男30例，女20例，年齡41～74歲，平均（54.2±11.0）歲，GCS評分3～5分者6例，6～8分者31例，9分及以上者13例。出血量為28～63 ml，平均（51.2±6.1）ml，且破入腦室。原發(fā)性腦室出血10例，繼發(fā)性腦室出血40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患者接受Ommaya儲液囊埋植引流術(shù)治療，B組患者接受微創(chuàng)腦室外引流術(shù)治療。

A組患者在全身麻醉狀態(tài)下行常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺（一般選擇出血相對較少的一側(cè)），以穿刺點為中心往后內(nèi)側(cè)方向作2 cm切口，將頭皮切開，進(jìn)行骨膜外剝離止血。使用顱鉆鉆孔后骨蠟止血。十字切開硬膜，將帶有導(dǎo)針的引流管進(jìn)行垂直穿刺，有突破感后可見血性腦脊液涌出。將腦室端引流管置入并固定。將切口周圍帽狀腱膜與骨膜間的疏松間隙進(jìn)行充分游離，埋植Ommaya儲液囊（Medtronic公司，批號H20190336），將引流管的另一端修剪至合適長度后與儲液囊連接，縫合頭皮。對腦室內(nèi)鑄型患者可給與尿激酶（青州市鑫康生物科技有限公司，批號H2019020598）10 000 U的生理鹽水4 ml，2次/d。持續(xù)引流直至患者無顱內(nèi)高壓等異常反應(yīng)，期間通過加強護(hù)理確保引流管和儲液囊的無菌與通暢。

B組患者在全身麻醉狀態(tài)下，取眉間中點上10 cm，中線旁2.5 cm為穿刺點（一般選擇出血相對較少的一側(cè)，雙側(cè)腦室積血鑄型者選擇血腫相對較多的一側(cè)）。頭皮切開，進(jìn)行骨膜外剝離止血。使用顱鉆鉆孔后骨蠟止血。使用70 mm YL-1型穿刺針緩慢旋轉(zhuǎn)向下穿刺約5～7 cm，拔出塑料針芯，可見血性腦脊液涌出。將帽蓋蓋回穿刺針，同時緩慢將血腫液抽吸出。對腦室內(nèi)鑄型患者可給與尿激酶（青州市鑫康生物科技有限公司，批號H2019020598）10 000 U的生理鹽水4 ml，2次/d。連接引流瓶，術(shù)后患者穩(wěn)定后給與開放引流，持續(xù)引流直至患者無顱內(nèi)高壓等異常反應(yīng)。期間通過加強護(hù)理確保引流管的無菌與通暢。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測術(shù)前、術(shù)后3 d兩組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（正 常0～16 μg/L）與血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）（正常15～400 μg/L）的水平，試劑盒購自康凱生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]，術(shù)前、術(shù)后7 d使用GCS對臨床效果進(jìn)行評價，分值為0～15分，分值大小與患者意識障礙嚴(yán)重程度成反比，通過公式（術(shù)后GCS-術(shù)前GCS）/術(shù)前GCS×100%計算評分降低程度，治療顯效為100%≥評分降低＞45%，治療有效為45%≥評分降低＞18%，治療無效為評分降低≤18%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后3個月使用日常生活能力評分（activities of daily living score，ADL）對預(yù)后進(jìn)行評價[2]，評分100分為恢復(fù)良好，100分＞評分≥60分為日常生活基本自理，評分＜60分為日常生活不能自理。記錄、比較兩組患者術(shù)后的副反應(yīng)，包括顱內(nèi)感染、再出血和腦積水。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用PASW 18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、分值等計量資料使用（）的形式表示，使用student t檢驗方法進(jìn)行比較；性別、治療有效率等計數(shù)資料使用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清NSE、SF水平比較

治療前，兩組患者血清NSE和SF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。接受不同措施干預(yù)后，兩組患者血清NSE水平均較治療前降低，而SF水平則較治療前升高（P＜0.05）。治療后，A組患者NSE水平低于B組患者，SF水平高于B組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清NSE、SF水平比較（xx± s，μg/L）

2.2 兩組患者臨床療效比較

A組患者術(shù)后7 d總有效率為94.00%，高于B組的76.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者短期預(yù)后比較

截止術(shù)后3個月，A組患者有1例發(fā)生腦積水，另有1例因丘腦大面積再出血死亡，B組患者有2例發(fā)生腦積水，2例發(fā)生顱內(nèi)感染，另有3例死于再出血。A、B兩組副反應(yīng)發(fā)生率分別為4.00%和14.00%（χ2=3.301，P=0.069），A、B兩組死亡率分別為2.00%和6.00%（χ2=1.133，P=0.287），兩組副反應(yīng)發(fā)生率、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過ADL評分評價短期預(yù)后顯示，術(shù)后3個月A組患者中日常生活不能自理者比例低于B組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者短期預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，在所有自發(fā)性顱內(nèi)出血病例中，腦室出血的發(fā)生率約占20%～60%。腦室出血根據(jù)發(fā)生原因又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中前者是由于腦室壁血管或脈絡(luò)叢出血導(dǎo)致，而后者則多由于丘腦或基底節(jié)出血破入腦室導(dǎo)致[6]。臨床上以后者更為常見，其致病因素包括腦血管畸形、高血壓、煙霧病等，患者往往起病急驟，病程進(jìn)展迅速，致使死亡率居高不下，甚至可高達(dá)50%[7]。根據(jù)積血波及側(cè)腦室范圍的不同，臨床上還可將腦室出血分為單側(cè)腦室鑄型和雙側(cè)腦室鑄型，并可合并有三腦室、四腦室或?qū)芊e血。在本研究中，筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)單側(cè)腦室積血鑄型較為常見，占所有納入樣本的22.00%（22/100），而雙側(cè)腦室鑄型合并第三、四腦室和導(dǎo)水管積血的病例最少，為2例。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，腦室出血發(fā)病兇險且死亡率高的原因主要有：①大量積血快速鑄型于腦室內(nèi)，致使患者腦脊液通道受阻，顱內(nèi)壓迅速升高，顱內(nèi)外血流壓力差驟降，入腦血流隨之減少，發(fā)生腦組織供血不足；②血凝塊中的凝血酶會破壞血腦屏障，導(dǎo)致臨近腦組織水腫，并產(chǎn)生細(xì)胞毒作用；③顱內(nèi)壓升高和血凝塊的刺激作用使丘腦、延髓呼吸中樞等重要組織發(fā)生相應(yīng)病理改變。上述因素的相互影響是導(dǎo)致患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的高熱、抽搐、意識障礙、電解質(zhì)紊亂等臨床急癥的重要原因，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝，嚴(yán)重威脅生命安全[8]。

針對上述因素，目前臨床上治療腦室出血的原則是盡快清除積血，改善因腦室鑄型導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)梗阻性腦積水的發(fā)生，從而降低顱內(nèi)壓，減輕重要腦組織所受壓迫及發(fā)生病理改變[9]。內(nèi)科保守治療的死亡率極高，故外科傳統(tǒng)開顱顯微鏡/內(nèi)鏡手術(shù)是治療本病的主流方案。傳統(tǒng)手術(shù)治療能夠確保術(shù)者在直視下清除血腫，止血效果確切，清除積血徹底，但同時，也受到創(chuàng)傷大、易感染、術(shù)后恢復(fù)久等短板的局限[10]。本研究中，A組患者選取Ommaya儲液囊埋植引流方式干預(yù)，該裝置由一根插入腦室的引流管和一個埋在頭皮下的扁平儲液器相連構(gòu)成，能夠在引流的同時達(dá)到向腦室直接注藥的目的，此外，該裝置還可以長時間留置，重復(fù)多次穿刺，不易感染[11]。而B組患者則采取微創(chuàng)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注方式干預(yù)，操作中使用的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針能夠在電鉆帶動下穿透患者顱骨，之后更換為塑料針芯能夠繼續(xù)沿鉆孔方向向腦室穿刺，并憑借針體與顱骨的緊密結(jié)合達(dá)到固定的作用，整個過程簡便易行，改穿刺針還集抽吸、沖洗、引流和血腫粉碎功能于一體，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)術(shù)式[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的治療有效率分別為94.00%和76.00%，提示兩種方法在治療腦室出血中均有較好的療效。盡管兩組患者副反應(yīng)發(fā)生率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組患者治療總有效率更高，且短期ADL評分更優(yōu)，提示與微創(chuàng)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注方式相比，Ommaya儲液囊埋植引流在治療腦室出血中更具優(yōu)勢，這可能與其裝置的特點有關(guān)：Ommaya管并不與外界直接相通，且留置時間長，能夠顯著縮短腦室開放時間，降低感染機會，同時定期間斷引流腦脊液還能有效廓清高蛋白腦脊液或血性腦脊液，能有有效改善蛛網(wǎng)膜下腔粘連情況和腦脊液循環(huán)。

SF作為神經(jīng)膠質(zhì)受損的標(biāo)志蛋白之一，可在腦室出血患者中被大量分泌和釋放，具有作為判斷病情嚴(yán)重程度的價值[13]。NSE則是一種不與肌動蛋白結(jié)合的糖酵解烯醇化酶，在血腦屏障受損時進(jìn)入血液。大量文獻(xiàn)顯示，腦室出血患者血性腦脊液中的血液成分能夠刺激并產(chǎn)生大量血管活性物質(zhì)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，并通過不同途徑影響血清SF和NSE的水平，故筆者將上述兩項實驗室指標(biāo)作為判斷病情的輔助指標(biāo)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后兩項指標(biāo)均較治療前改善，而治療后A組患者指標(biāo)優(yōu)于B組患者，再次證實了Ommaya管對于廓清血清腦脊液的效果顯著。但本文仍有一定局限性，主要體現(xiàn)在納入研究對象較少，有待于多中心大樣本隨機對照研究進(jìn)一步證實相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，與微創(chuàng)腦室外引流術(shù)相比，Ommaya儲液囊埋植引流術(shù)治療腦室出血患者能夠更為有效地清除出血，對SF、NSE等腦損傷指標(biāo)的改善效果也更加明顯，綜合治療效果更好，且具有相當(dāng)?shù)陌踩?。作為一種療效確切、操作簡便的引流術(shù)式，具有一定臨床價值。