盧智略 王錦祥 李曉輝 劉特彬 張 建

廣東省普寧市人民醫(yī)院普外科,廣東普寧 515300

肝切除手術(shù)是目前原發(fā)性肝癌最主要的治療手段之一，尤其腹腔鏡肝切除手術(shù)在近年來普遍開展[1]。1991年Reich等人應(yīng)用腹腔鏡切除了肝臟邊緣的良性腫瘤，完成了世界上首例腹腔鏡肝切除術(shù)。1994年我國(guó)周偉平等完成了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡肝切除手術(shù)，我國(guó)腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)歷了多年的快速發(fā)展及推廣階段，現(xiàn)在成為臨床治療的主流手術(shù)之一[2-3]。目前，我國(guó)針對(duì)原發(fā)性肝癌的腹腔鏡根治性手術(shù)主要包括解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)，兩者主要區(qū)別在于切除范圍的差異，理論上，以肝段為基礎(chǔ)的解剖性切除更能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但操作要求較高[4-5]。普寧市人民醫(yī)院（我院）通過對(duì)98例原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)與非解剖性肝切除術(shù)療效的比較，探討腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)在原發(fā)性肝癌治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月至2019年7月收治的原發(fā)性肝癌確診患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者均符合《外科學(xué)》中關(guān)于早期原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且都經(jīng)過影像學(xué)、病理學(xué)證實(shí)診斷為肝細(xì)胞癌；患者均符合兩種術(shù)式手術(shù)指征；患者及家屬知情同意；經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證和嚴(yán)重的心腦血管等基礎(chǔ)疾病者；不耐受手術(shù)者。觀察組年齡33～70歲；病程5～25年；腫瘤直徑3.5～8.5 cm。對(duì)照組年齡34～70歲；病程5～20年；腫瘤直徑3.8～10 cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均為同一主治醫(yī)生帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)按照常規(guī)方法進(jìn)行手術(shù)，患者需進(jìn)行術(shù)前必須的醫(yī)療常規(guī)檢查，所有患者均采取靜脈全身麻醉，兩組患者均采用腹腔鏡手術(shù)，步驟如下。

1.2.1 對(duì)照組 游離肝臟，充分暴露瘤體及所在肝段（葉），在間歇性第一肝門入肝血流阻斷或不阻斷入肝血流條件下，距腫瘤邊緣2～3 cm進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷，所遇管道用鈦夾或者h(yuǎn)em-o-lok夾閉后離斷，較粗大的管道結(jié)構(gòu)可用腔鏡下直線切割閉合器離斷，完整切除腫瘤及周邊部分肝組織[7]。

1.2.2 觀察組 離斷肝周韌帶，游離肝臟，解剖出相應(yīng)肝段（葉）的肝蒂，當(dāng)切除位于肝臟后上段的腫瘤時(shí)，相應(yīng)肝葉或肝段的Glisson蒂位置較深，則需使用術(shù)中超聲（Toshiba，Japan）定位腫瘤及Glisson蒂位置，超聲刀切開覆蓋其上的肝組織借助肝蒂剝離裝置（金手指）解剖出預(yù)切除肝葉（段）的Glisson蒂。夾閉相應(yīng)Glisson蒂觀察腫瘤所在肝段（葉）的顏色變化，如呈現(xiàn)缺血性改變，則結(jié)扎肝蒂。肝實(shí)質(zhì)離斷在區(qū)域性入肝血流阻斷條件下進(jìn)行，沿缺血線用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，所遇管道用鈦夾或者h(yuǎn)em-o-lok夾閉后離斷，較粗大的管道結(jié)構(gòu)可用腔鏡下直線切割閉合器離斷，完整切除腫瘤及所在肝段（葉）；斷肝過程中若不能有效控制出血?jiǎng)t需加行第一肝門入肝血流阻斷[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量等手術(shù)指標(biāo)，患者住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥（腹膜外氣腫、腹腔出血、膽汁漏、腸梗阻）情況，比較兩組患者手術(shù)前（入院當(dāng)天）以及術(shù)后7 d患者肝功指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（cerealthird transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL），隨訪統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后半年的根治率、半年內(nèi)死亡率、肝內(nèi)復(fù)發(fā)率、肝外轉(zhuǎn)移率。

1.4 隨訪情況

對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，隨訪時(shí)間為6個(gè)月到1年，可以采取電話或者門診隨訪，隨訪率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別 n術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）觀察組49 114.06±13.95 103.12±7.45 109.18±8.42 17.25±2.31對(duì)照組49 163.50±14.80 150.33±9.23 131.42±7.30 19.90±2.46 t值 8.773 9.062 7.784 1.310 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.124

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者ALT、AST、TBIL等肝功指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者ALT、AST、TBIL等肝功指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s，U/L）

表4 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s，U/L）

組別 n ALT AST TBIL術(shù)前 術(shù)后 t值P值 術(shù)前 術(shù)后 t值P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組49 273.09±28.37 83.96±9.37 15.278＜0.05 261.48±30.16 85.17±9.92 16.039＜0.05 25.51±4.82 15.83±3.01 11.273＜0.05對(duì)照組49 269.58±27.46 101.27±12.33 12.256＜0.05 269.26±529.97 96.46±10.57 14.816＜0.05 26.09±4.79 20.11±3.16 9.482＜0.05 t值 1.261 10.175 1.036 9.267 1.095 9.938 P值 0.121 ＜0.05 0.119 ＜0.05 0.114 ＜0.05

2.4 兩組患者半年隨訪情況比較

半年后觀察組患者未出現(xiàn)死亡病例，肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.04%，無肝外轉(zhuǎn)移，根治率為97.96%；對(duì)照組患者死亡率為2.04%，肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為4.08%，肝外轉(zhuǎn)移率為2.04%，根治率為91.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其與病毒性肝炎、遺傳、長(zhǎng)期飲酒、長(zhǎng)期使用霉變食物等因素相關(guān)[9]。肝癌患者早期癥狀較輕，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期，臨床表現(xiàn)主要為肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱、黃疸等[10]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)原發(fā)性肝癌患者男性多于女性，可能和生活方式相關(guān)[11-12]。目前手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要治療方式，有效延長(zhǎng)患者生存期，改善患者生存質(zhì)量，尤其肝移植手術(shù)的療效較為顯著[13]。近年來，隨著快速康復(fù)外科理念的提出，手術(shù)方案也在不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)方案逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[14]。臨床研究表明，近年來腹腔鏡在治療原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效、安全性均已經(jīng)達(dá)到開腹手術(shù)相同預(yù)期，且腹腔鏡創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、并發(fā)癥少。手術(shù)治療原發(fā)性肝癌目標(biāo)是在盡量保證肝功能體積足夠的前提下切除腫瘤組織，而解剖性肝切除術(shù)操作較為復(fù)雜，要求較高，可以最大限度保留肝功能，降低復(fù)發(fā)可能，非解剖性肝切除術(shù)在技術(shù)上相對(duì)要求較低，更易于推廣[15-16]。關(guān)于兩種手術(shù)方案在臨床上的應(yīng)用效果對(duì)比研究目前較少。因此本研究主要對(duì)在我院確診的98例患者原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行研究。

表5 兩組患者半年隨訪情況比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，觀察組的患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于對(duì)照組患者的10.20%，提示盡管解剖性肝切除術(shù)操作技術(shù)要求較高，但是在臨床應(yīng)用中，其對(duì)患者創(chuàng)傷小、出血較少，且術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥幾率減小，可能由于患者對(duì)解剖性肝切除術(shù)的應(yīng)激較小。兩組患者術(shù)后肝功水平低于術(shù)前，術(shù)后觀察組肝功水平明顯低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)對(duì)肝臟損傷小，術(shù)后肝功恢復(fù)快。通過患者出院半年后的隨訪結(jié)果來看，對(duì)照組出現(xiàn)了1例死亡，觀察組無死亡病例，對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率高于觀察組，提示解剖性肝切除術(shù)可以干凈切除病變組織，安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)雖然技術(shù)要求較高，但是相比于腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)來說，臨床療效更明顯，還能有效減少術(shù)后患者的肝功能損害，減少患者的疼痛感，恢復(fù)預(yù)期快，安全性高，值得推廣。