桂 松 邱 陶

湖北省隨州市曾都醫(yī)院外一科， 湖北隨州441300

股骨粗隆間骨折屬于老年人發(fā)生率較高的一種低能量損傷，近年來社會(huì)老齡化趨勢不斷加劇，股骨粗隆間骨折患病率也逐年增長，資料稱預(yù)計(jì)到2025年我國約有3億大于60歲的老年人[1]。老年人因聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)功能等降低，進(jìn)而削弱綜合反應(yīng)能力，外傷風(fēng)險(xiǎn)也明顯提升。松質(zhì)骨為股骨粗隆間主要組織，若骨質(zhì)處于疏松狀態(tài)，骨小梁微結(jié)構(gòu)易受損，輕微暴力便會(huì)導(dǎo)致骨折。保守治療患者需長時(shí)間保持臥床狀態(tài)，并發(fā)癥更易發(fā)生，增加患者痛苦[2-4]。近年來手術(shù)方法與內(nèi)固定材料不斷改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，骨粗隆間骨折患者若接受手術(shù)治療可使患者盡早下床，加快康復(fù)速度。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）即基于股骨近端髓內(nèi)固定PFN系統(tǒng)加用螺旋刀片鎖定技術(shù)，不僅操作簡易且固定效果好，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者而言為最佳選擇[5]?，F(xiàn)選取患者60例，將PFNA的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 我 院 骨 科2018年1月 至2020年1月 收治的60例股骨粗隆間骨折患者納入本研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：為初次新鮮骨折并經(jīng)X線、CT檢查確診，EVANS分型為Ⅰ～Ⅲ型[6]；患者依從性較好，功能鍛煉也能配合開展；骨折前可獨(dú)立行走；知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全或合并凝血功能障礙者，對(duì)手術(shù)的耐受度差；腦梗死或腦出血并存在運(yùn)動(dòng)障礙后遺癥者；病理性骨折或陳舊性骨折；術(shù)前無獨(dú)立行走能力；存在其他部位骨折；存在內(nèi)分泌疾病或免疫系統(tǒng)功能異常；合并精神疾患。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各30例。對(duì)照組中男17例，女13例，年齡60～86歲，平均（73.6±5.4）歲；骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例。觀察組中男18例，女12例，年齡61～85歲，平均（72.5±5.9）歲；骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方式主要為硬膜外麻醉或全麻，結(jié)合患者實(shí)際靈活選擇。對(duì)照組應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定，取仰臥位，于牽引床上在髖關(guān)節(jié)前外側(cè)進(jìn)刀，將股骨大小粗隆與股骨上端暴露，于C型臂X線透視機(jī)（江蘇華東電子管廠，型號(hào)為DG5016）下牽引復(fù)位骨折部位，確保復(fù)位效果滿意后將1枚導(dǎo)針置入股骨大粗隆下方2.5 cm左右，且導(dǎo)針的位置應(yīng)處于股骨頭頸正位稍偏下處或正中央，對(duì)導(dǎo)針位置及骨折對(duì)合情況予以細(xì)致觀察，導(dǎo)針位置適宜后再擴(kuò)孔，要順著導(dǎo)針引導(dǎo)方向，置入拉力主釘再將滑動(dòng)鋼板固定，使用透視功能觀察骨折復(fù)位是否滿意，并觀察內(nèi)固定情況，確認(rèn)無誤后細(xì)致沖洗并將引流管放置好，將切口逐層縫合。觀察組使用PFNA內(nèi)固定，首先行閉合復(fù)位處理，對(duì)于難度較大者可作小切口并在工具的幫助下復(fù)位，對(duì)合骨折端的效果良好則作3 cm切口，起點(diǎn)為股骨大粗隆頂點(diǎn)，終點(diǎn)為頭側(cè)約2 cm處，將臀中肌鈍性分離后將股骨大粗隆頂點(diǎn)骨皮質(zhì)鑿開后進(jìn)釘于股骨大粗隆頂端前1/3處，骨折端處主釘穿過后抵達(dá)最佳位置，而后再使用透視功能在股骨頸處置入導(dǎo)針，并將螺旋刀片置入，確保尖頂距滿意，將遠(yuǎn)端鎖釘置入后了解內(nèi)股性與骨折復(fù)位情況，滿意即可。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床指標(biāo)：將兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間記錄下來。術(shù)后再次拍攝X線片，若有模糊的骨折線且連續(xù)骨痂或骨小梁通過，無縱向叩擊痛與局部壓痛，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無痛，將外固定解除后測定功能，上肢平舉1 kg達(dá)1 min，下肢連續(xù)徒步時(shí)間達(dá)3 min且不低于30步則判定為骨折愈合；持續(xù)觀察2周，骨折處無變形現(xiàn)象則愈合日期為觀察首日。②髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估：術(shù)后6個(gè)月使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，從髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、下肢畸形及功能性活動(dòng)與步態(tài)方面開展，≥90分評(píng)定為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差[7]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d） Harris評(píng)分（分）對(duì)照組 30 374.50±62.81 63.72±8.24 18.35±2.08 14.45±2.06 72.04±7.12觀察組 30 178.52±45.71 77.12±7.68 12.35±1.87 9.28±1.26 81.28±6.93 t值 13.822 6.565 12.214 12.211 5.090 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組2例髖內(nèi)翻，無骨不連與畸形愈合，發(fā)生率為6.67%；觀察組無上述并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.069，P=0.150）。

3 討論

作為臨床發(fā)生率最高的一類髖部骨折，相關(guān)研究表明[8-9]，在所有骨折中老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率為3%～4%，在髖骨骨折中占35.7%。因股骨粗隆間骨折局部肌肉附著較多且血液循環(huán)量大，骨折端接觸面積大，而承重力線的變化可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻，致使畸形連接，導(dǎo)致跛行及創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎[10]。牽引等傳統(tǒng)療法會(huì)導(dǎo)致患者長時(shí)間臥床而誘發(fā)諸多并發(fā)癥，這也是高齡患者骨折后的主要死因；藥物治療會(huì)導(dǎo)致患者骨密度與新陳代謝水平下降，導(dǎo)致病情加重。相關(guān)研究表明[11-13]，一旦全身?xiàng)l件允許需首選手術(shù)療法，可降低死亡率，改善其生活質(zhì)量。目前臨床普遍采取內(nèi)固定手術(shù)治療，且技術(shù)更加熟練，一旦骨折愈合髖關(guān)節(jié)功能可在生理層面達(dá)到滿意效果，且有更理想的遠(yuǎn)期療效，且不會(huì)導(dǎo)致潛在的髖關(guān)節(jié)翻修風(fēng)險(xiǎn)。研究稱非手術(shù)治療有46%的髖內(nèi)翻率，手術(shù)治療僅1.2%[14]。

DHS系統(tǒng)固定以往被稱作金標(biāo)準(zhǔn)，與AO生物力學(xué)動(dòng)力化特點(diǎn)觀念相符。該方法改進(jìn)自滑動(dòng)加壓螺釘，加壓螺釘后植入股骨頸后可獲取滿意的近端固定效果，側(cè)方鋼板將尾部遠(yuǎn)端固定?；杏谔淄矁?nèi)可防止頂端穿透，壓力在骨折端生成后加快骨折愈合，但DHS螺釘被不斷使用期間其抗旋轉(zhuǎn)能力差的缺陷也逐漸凸顯，且內(nèi)固定時(shí)有較大的彎距與較長的力臂，因應(yīng)力集中易導(dǎo)致螺釘切割、內(nèi)固定物斷裂及松動(dòng)等[15]。此外在安裝期間可能會(huì)導(dǎo)致大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)劈裂或骨塊分離，進(jìn)而導(dǎo)致肢體短縮或髖內(nèi)翻等。本研究2例髖內(nèi)翻，證實(shí)這一點(diǎn)。PFNA則主要基于股骨近端髓內(nèi)釘并經(jīng)改良后使原有的2枚股骨頸向螺釘被1根抗旋轉(zhuǎn)螺釘取代，髓內(nèi)釘長度可向股骨遠(yuǎn)端延伸，鎖定方式亦可選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)。原有的2枚股骨頸內(nèi)螺釘會(huì)被PFNA螺旋刀片鎖定技術(shù)替代，接觸面積寬大，與夯實(shí)的骨質(zhì)間構(gòu)成的錨合力十分牢固，在打入股骨頭頸期間螺旋刀片會(huì)持續(xù)旋轉(zhuǎn)，以填壓周圍骨質(zhì)后確保內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)。打入螺旋刀片還可將骨量丟失減少，保留骨量增強(qiáng)其應(yīng)力載荷[16]。此外，刀片鎖定后不會(huì)松動(dòng)且退出難度大，自鎖加壓可有效防止股骨頭頸出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象并有效控制螺旋刀片，進(jìn)一步吻合骨折間斷端，明顯降低髖內(nèi)翻、骨折畸形愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而將內(nèi)固定物撕裂事件減少，術(shù)后還可盡早活動(dòng)，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能。PFNA的主釘設(shè)計(jì)促使從股骨近端髓腔插入時(shí)更加順利，但插入時(shí)不可暴力，防止引起其他部位骨折或骨折斷端移位[17]。此外，PFNA髓內(nèi)中心性固定也便于傳導(dǎo)應(yīng)力。本研究觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，且觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%，高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。王炎等[17]在其研究中選取100例分成兩組，各采取PFNA與DHS治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間方面比DHS組明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但其研究結(jié)果顯示DHS組并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，而PFNA組為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果不一致，原因可能為本研究納入案例較少及患者情況存在差異等因素。此外，本研究觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，可能關(guān)聯(lián)于該操作精細(xì)度更高，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求也更高，還要與精準(zhǔn)的定位裝置相結(jié)合才能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床效果優(yōu)良，特別適用于股骨粗隆間骨折缺乏穩(wěn)定性與骨質(zhì)疏松的患者，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，值得推廣。但本研究的局限性在于術(shù)后隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，未來需開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究及開展長時(shí)間隨訪，以了解PFNA內(nèi)固定術(shù)的遠(yuǎn)期療效。