徐 瑋 管藝貝 鄔艾佳 滕銀成 艾志宏

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%，其中以子宮內(nèi)膜樣腺癌最為常見，約占80%；近年來，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢[1]。早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療方式以手術(shù)為主，目的在于進(jìn)行術(shù)中病理學(xué)檢查以了解腫瘤分期，以及切除癌變的子宮組織和潛在的轉(zhuǎn)移病灶，明確影響預(yù)后的相關(guān)因素，為制訂后續(xù)的輔助治療方案提供依據(jù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及，越來越多的婦科醫(yī)師選擇行腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌。已有研究[2-5]顯示，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌安全、可行，且與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)具有相似的無瘤生存率和總生存率。本研究通過分析2010年7月—2019年6月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)治療的170例Ⅰ 期子宮內(nèi)膜腺癌患者的臨床資料和病理學(xué)資料，探討腹腔鏡手術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌治療中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年7月—2019年6月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)治療，且臨床資料和病理學(xué)資料完整的Ⅰ期子宮內(nèi)膜腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并卵巢上皮性癌、輸卵管癌，以及轉(zhuǎn)移性癌；②病理學(xué)類型為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、漿液性癌、透明細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌等特殊病理學(xué)類型；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。腹腔鏡組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合術(shù)前輔助檢查結(jié)果，考慮為早期子宮內(nèi)膜癌，且未合并嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病，可耐受腹腔鏡手術(shù)操作。經(jīng)腹組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮內(nèi)膜癌手術(shù)指征，子宮>12孕周或經(jīng)陰道取出子宮困難，合并嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病，無法耐受腹腔鏡手術(shù)操作。兩組手術(shù)醫(yī)師均包含至少1名主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，以及1名高年資主治醫(yī)師。按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入組170例患者，其中腹腔鏡組100例，經(jīng)腹組70例。術(shù)后腫瘤分期以國際婦產(chǎn)科協(xié)會(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO) 2009子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期為標(biāo)準(zhǔn)(即FIGO分期)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組手術(shù)流程 患者在完善全身麻醉后，取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，經(jīng)陰道放置舉宮器。在臍部位置行氣腹針穿刺，充入二氧化碳建立氣腹，氣腹壓力設(shè)為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于臍上緣1 cm處以10 mm腹腔鏡穿刺器攜帶0° 鏡穿刺置入。于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做第2穿刺孔(孔徑為5 mm)，左側(cè)髂前上棘內(nèi)上1 cm處做第3穿刺孔(孔徑為5或10 mm)，并取該點(diǎn)與臍部連線的中點(diǎn)做第4穿刺孔(孔徑為5 mm)，若盆腹腔重度粘連，必要時取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部連線的中點(diǎn)做第5穿刺孔(孔徑為5 mm)。仔細(xì)探查盆腹腔，留取腹水或腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。以雙極電凝夾閉雙側(cè)輸卵管峽部，避免因手術(shù)造成的腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管途徑轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)。超聲刀電凝切斷兩側(cè)圓韌帶，辨清輸尿管走行后，應(yīng)用雙極和超聲刀電凝切斷兩側(cè)骨盆漏斗韌帶，打開闊韌帶前后葉和膀胱反折腹膜，下推膀胱，于子宮峽部水平電凝并切斷子宮動、靜脈；超聲刀切斷兩側(cè)主韌帶和骶韌帶，環(huán)形切開陰道穹窿，經(jīng)陰道取出子宮和雙側(cè)附件，以大量聚維酮碘稀釋液和0.9%氯化鈉溶液先后沖洗盆腔、陰道斷端和陰道。沖洗完成后，縫合陰道斷端。在手術(shù)臺下，以冠狀面剖視子宮組織標(biāo)本，初步判定腫瘤位置及其在肌層的浸潤情況，并送冰凍切片行病理學(xué)活組織檢查(簡稱活檢)。隨后系統(tǒng)性切除盆腔淋巴結(jié)，并對腹主動脈旁淋巴結(jié)行病理學(xué)活檢，分別裝袋取出。術(shù)后常規(guī)留置盆腔引流管1根。

1.2.2 經(jīng)腹組手術(shù)流程 入手術(shù)室后留置導(dǎo)尿管，完善全身麻醉后，取下腹正中切口逐層進(jìn)腹。手術(shù)操作流程基本同腹腔鏡手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪 兩組患者術(shù)后常規(guī)行抗感染和預(yù)防血栓形成治療，術(shù)后48 h內(nèi)停止使用抗菌藥物，合并感染高危因素者可延長至72 h。對已有深肌層浸潤或淋巴脈管間隙浸潤的患者，術(shù)后給予放射治療(簡稱放療)或化學(xué)治療(簡稱化療)。出院后1個月，行術(shù)后第1次隨訪，以后每3個月隨訪1次，至3年后改為每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、全面的婦科檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、腫瘤標(biāo)志物檢測、胸部X線透視檢查、腹部和盆腔超聲檢查，必要時完善腹部CT或MRI檢查。術(shù)后患者均隨訪至2019年11月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組間合并癥、乳腺癌史、經(jīng)產(chǎn)、絕經(jīng)、腹部手術(shù)史患者比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；經(jīng)腹組患者年齡顯著大于腹腔鏡組(P<0.05)，腹腔鏡組患者BMI顯著大于經(jīng)腹組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

①腹腔鏡組中原發(fā)性高血壓患者28例，糖尿病5例，高血壓合并糖尿病8例，高血壓合并先天性心臟病1例，高血壓、糖尿病合并心房顫動(簡稱房顫)1例，高血壓合并哮喘1例，IgA腎病2例，膽囊結(jié)石1例；經(jīng)腹組中原發(fā)性高血壓患者12例，糖尿病5例，高血壓合并糖尿病5例，高血壓合并哮喘1例，高血壓合并風(fēng)濕性心臟病1例，糖尿病合并重度肥胖1例，高血壓合并冠心病(PCI術(shù)后)3例，房顫2例，高血壓合并高脂血癥1例。與腹腔鏡組比較：②P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后的腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查均呈陰性。兩組患者術(shù)后不同F(xiàn)IGO分期和腫瘤細(xì)胞分化程度患者比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果比較 [n(%)]

2.3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 兩組間手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)切除數(shù)、淋巴脈管浸潤患者比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)腹組(P=0.002)。腹腔鏡組中7例(7.0%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為淋巴囊腫2例、下肢靜脈血栓5例；經(jīng)腹組9例(12.9%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后不完全性腸梗阻2例、下肢靜脈血栓5例、淋巴囊腫1例、尿路感染1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組16例(16.0%)患者術(shù)后行輔助治療，分別為放療6例、化療3例、放療+化療7例；經(jīng)腹組13例(18.6%)患者行術(shù)后輔助治療，分別為放療4例、化療5例、放療+化療4例；兩組術(shù)后行輔助治療的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪和預(yù)后情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后隨訪時間范圍為5～63個月，平均隨訪時間24.7個月。隨訪結(jié)果顯示，98例(98%)患者無瘤存活；2例(2%)患者復(fù)發(fā)死亡。其中，1例為58歲的患者，病理學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜樣腺癌，侵及子宮淺肌層，術(shù)后27個月腫瘤復(fù)發(fā)于右側(cè)髂血管并死亡；另1例為49歲的患者，病理學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ級，侵及子宮淺肌層，術(shù)后52個月腫瘤復(fù)發(fā)于腸管和腸系膜。

經(jīng)腹組患者術(shù)后隨訪時間范圍為11～78個月，平均隨訪時間37.4個月。隨訪結(jié)果顯示，69例(98.6%)患者無瘤存活；1例57歲的患者病理學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ級，侵及子宮淺肌層，術(shù)后58個月腫瘤復(fù)發(fā)于左側(cè)輸尿管下段，再次行經(jīng)腹手術(shù)治療。兩組患者復(fù)發(fā)率和生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

3 討 論

1994年，Childers等[6]報(bào)道了腹腔鏡技術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立研究，證實(shí)微創(chuàng)技術(shù)治療婦科惡性腫瘤具有可行性。自此，婦科醫(yī)師逐漸開展各種婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)治療。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，可輔以放療、化療和激素治療等。手術(shù)治療的目的在于切除癌變的全子宮和已發(fā)生轉(zhuǎn)移或可能存在的病灶，同時進(jìn)行完整的手術(shù)病理學(xué)分期檢查。在腹腔鏡器械齊全，且手術(shù)醫(yī)師技術(shù)嫻熟的情況下，腹腔鏡手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌安全、可行的治療方式，其術(shù)式包括腹腔鏡全子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，以及腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。將腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性和有效性。腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者，Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)中需行減瘤手術(shù)，故不宜行微創(chuàng)治療[7]。故術(shù)前需綜合評估子宮內(nèi)膜癌患者的年齡、全身情況、有無內(nèi)外科合并癥，以及腫瘤的病理學(xué)類型等，對具有微創(chuàng)手術(shù)指征的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

既往研究[2-5]結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌安全、可行，且與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有相似的無瘤生存率和總生存率。腹腔鏡手術(shù)流程與開腹手術(shù)類似，與開腹手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[8-13]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)腹組，其原因可能與腹腔鏡本身的優(yōu)勢，以及應(yīng)用能量器械等因素有關(guān)。與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有放大作用，術(shù)野更清晰；且隨著能量器械的更新和升級，微創(chuàng)手術(shù)的器械在術(shù)中切割腫瘤的同時也可進(jìn)行徹底的止血。Ghezzi等[2]報(bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于開腹組，但手術(shù)時間顯著長于開腹組。也有研究[14]結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，對于腹腔鏡手術(shù)是否增加子宮內(nèi)膜癌的播散尚存爭議，其可能的發(fā)生機(jī)制包括[15-16]：手術(shù)操作時腫瘤細(xì)胞直接接觸穿刺口和陰道斷端，造成轉(zhuǎn)移；腹腔鏡手術(shù)時自動充氣形成氣腹，二氧化碳?xì)饬髟诟骨粌?nèi)流動，引起腫瘤細(xì)胞播散、種植；腫瘤細(xì)胞處于霧化狀態(tài)也可加速轉(zhuǎn)移；二氧化碳改變腫瘤細(xì)胞內(nèi)外的pH值，降低腹腔局部防御能力，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長。因此，為了盡可能地減少腫瘤細(xì)胞的播散、轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤的手術(shù)操作原則，減少腹腔鏡穿刺器進(jìn)出穿刺孔的次數(shù)，手術(shù)標(biāo)本應(yīng)裝袋隔離，并分層縫合穿刺口關(guān)閉腹膜。由于腹腔鏡手術(shù)大多經(jīng)陰道放置舉宮器，置入舉宮器前須了解宮腔深度，避免因子宮穿孔造成腫瘤細(xì)胞盆腹腔播散。

淋巴脈管浸潤是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的重要因素，為術(shù)后選擇輔助治療的依據(jù)。然而，目前已有學(xué)者報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌更易發(fā)生假性脈管浸潤(pseudo vascular invasion,PVI)，通常是因手術(shù)方式或人為操作等影響因素誘發(fā)，如將腫瘤細(xì)胞團(tuán)通過物理方式擠壓進(jìn)入脈管腔內(nèi)。Krizova等[17]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者淋巴脈管浸潤發(fā)生率與開腹患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVI的發(fā)生更為常見。而Tinelli等[18]的研究結(jié)果顯示，置入舉宮器的腹腔鏡手術(shù)不會使子宮內(nèi)膜癌患者的脈管內(nèi)癌栓的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。本研究結(jié)果顯示，兩組間淋巴脈管浸潤患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)論也支持了上述觀點(diǎn)。在臨床治療過程中，淋巴脈管浸潤和PVI的鑒別診斷需要專業(yè)的病理科醫(yī)師綜合判斷，其對兩者病理學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)知程度和對診斷判斷的正確與否起到?jīng)Q定性作用。故正確辨別PVI，避免過度診斷、過度治療，對提高患者的生存率和生活質(zhì)量具有重大意義。

復(fù)發(fā)率和生存率是評價手術(shù)安全性和有效性的重要隨訪指標(biāo)。對于手術(shù)療效和遠(yuǎn)期預(yù)后，已有的研究[9-11]結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率相似。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究的病例數(shù)有限、隨訪時間較短，仍有待大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，對于Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者而言，腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)治療的有效性和安全性等價，而腹腔鏡手術(shù)具有腹壁創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因此，微創(chuàng)手術(shù)可作為治療早期子宮內(nèi)膜癌患者的常規(guī)術(shù)式，但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究確證。