嚴家麗 景玉婷 蔡俊翔 張偉錚 許銀姬

A～D 治療前(6月27日)CT平掃示雙肺多發(fā)磨玻璃影和斑片狀高密度影，小葉間隔增厚 E～H 治療后(7月4日)CT平掃示雙肺病灶較前明顯吸收，雙肺散在斑片狀磨玻璃影圖1 治療前后胸部CT對比

圖2 肺泡灌洗液涂片見耶氏肺孢子菌(六胺銀染色，×1 000)

2 討 論肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病，一般見于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者。近年來, 非HIV感染的免疫缺陷人群(包括腫瘤患者、器官移植受者、免疫抑制劑使用者)的肺孢子菌肺炎發(fā)病率呈上升趨勢[1]，且非HIV感染的肺孢子菌肺炎患者病情較HIV感染者進展更快，病死率更高[2]。本病例為淋巴瘤化療后患者，其血糖控制欠佳，細胞免疫功能低下，為肺孢子菌肺炎感染的高危因素。結(jié)合其出現(xiàn)呼吸衰竭和影像學特征，考慮該病例為重癥病例。

肺孢子菌肺炎無特異性癥狀和體征，患者往往因發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰就診。疾病早期影像學檢查可能無異常，但隨后迅速發(fā)生惡化，典型的表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)浸潤，后進展為雙側(cè)實變。典型的影像學改變可指導高?；颊叩某跏贾委煟荒茏鳛椴∫蛟\斷。診斷肺孢子菌肺炎的金標準仍然是在肺泡灌洗液、痰標本中發(fā)現(xiàn)病原菌。但肺孢子菌培養(yǎng)困難，PCR檢測對實驗室、技術(shù)人員的要求較高；且PCR只能對高度懷疑的病原體進行針對性的擴增檢測，而臨床上重癥或復雜的感染往往合并多種致病病原體。因此，使用PCR診斷肺孢子菌肺炎的方法并未得到普及。

LDH是與細胞損傷或細胞死亡相關(guān)的非特異性指標，肺孢子菌肺炎患者LDH水平升高與肺組織損傷有關(guān)。在艾滋病相關(guān)的肺孢子菌肺炎患者中，LDH陰性結(jié)果可用于排除診斷[3]，亦可用于療效觀察和預后判斷[4-5]。

NGS通過與數(shù)據(jù)庫進行比對分析快速檢測臨床樣本中包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲在內(nèi)的多種病原微生物。對于重癥或復雜感染的患者，NGS可以作為其重要的輔助診斷依據(jù)[6]。本例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，病情危重，盡早查找到致病菌對于指導抗感染治療意義重大。雖然，痰涂片找到肺孢子菌可明確診斷肺孢子菌肺炎，但NGS的診斷靈敏度明顯高于顯微鏡檢查。本病例治療2周后復查，肺泡灌洗液涂片未找到肺孢子菌，但是NGS仍可檢測到高水平的肺孢子菌序列數(shù)。

NGS報告中檢出序列數(shù)是指匹配到該病原體的序列數(shù)目，與標本中病原體的載量負荷、核酸提取量、人源序列比例有關(guān)。序列數(shù)越高，檢測到的病原體的可信度越高。在排除背景菌、污染，以及定植菌的情況下，可考慮為致病病原體。在本病例的診治過程中，NGS技術(shù)不僅提供了診斷依據(jù)，通過對不同治療階段的肺泡灌洗液NGS，發(fā)現(xiàn)隨著患者的癥狀改善，耶氏肺孢子菌檢測序列數(shù)呈進行性下降。直至NGS檢測序列數(shù)降至8時，患者癥狀基本緩解，實驗室檢查結(jié)果恢復正常。Ai等[7]也報道了類似的結(jié)果，提示通過NGS技術(shù)動態(tài)監(jiān)測治療過程中的病原體序列數(shù)，具有評估病情進展和療效的作用，如有條件可作為治療療程的輔助指導工具。

利用NGS動態(tài)監(jiān)測病原體序列數(shù)可能成為觀察肺孢子菌肺炎疾病進展、決定治療療程的可靠方法，尤其是當臨床癥狀與影像學不相符時。但是，NGS費用較高且多數(shù)患者無法耐受多次支氣管鏡檢查，故臨床應用時需根據(jù)病情酌情使用，對于輕癥患者，無需動態(tài)觀察。