華 露，劉祿斌，池余剛，周 敏

重慶市婦幼保健院婦科，重慶 401147

隨著人口老齡化，女性盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)病率逐年上升[1-2]，其中以陰道前壁膨出(膀胱膨出)最為常見(jiàn)，手術(shù)是其主要的治療方法[3]。傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)由于不能糾正陰道旁缺陷，復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效差[4-5]，已逐漸被陰道旁修補(bǔ)術(shù)(PR)及前盆底重建術(shù)(PFR)取代，但這兩種不同途徑的盆底重建手術(shù)的療效差異尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)本院行PR和PFR的102例病例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年10月因陰道前壁脫垂在本院行手術(shù)治療的102例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)制定的盆腔臟器脫垂定量(POP-Q)分度法分為Ⅱ°～Ⅳ°的陰道前壁膨出患者，所有患者術(shù)前未接受激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并盆腔惡性腫瘤患者;合并凝血功能障礙患者及心、腦、肝、腎重要臟器功能不全患者。術(shù)前告知患者前盆底網(wǎng)片重建術(shù)不適合年輕且有較多性生活需求的女性患者，因?yàn)榫W(wǎng)片植入后會(huì)帶來(lái)陰道壁僵硬的問(wèn)題；而腹腔鏡下PR，也不適合腹壓大，缺陷嚴(yán)重的患者，這類(lèi)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，分為PR組(50例)和PFR組(52例)。本研究遵循的程序符合本院人體試驗(yàn)委員會(huì)制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，分組征得受試對(duì)象本人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)體格檢查 對(duì)兩組患者進(jìn)行POP-Q量化分期。所有患者術(shù)前檢查一般情況(病史、體格檢查、尿液及尿動(dòng)力學(xué)檢查)，重要臟器功能檢查(血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)和超聲心動(dòng)圖檢查)，超聲檢查排除子宮及卵巢病變，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變。入院前1周用雌三醇軟膏(歐微婷)涂抹陰道及宮頸。術(shù)前 3 d常規(guī)用絡(luò)合碘溶液行陰道擦洗后，氧氟沙星栓 0.2 g 陰道上藥。術(shù)前1 d患者流質(zhì)飲食、口服舒泰清，使腸道排空。 術(shù)前1 d 22:00后禁食，術(shù)前 30 min肌肉注射阿托品 。PFR所用手術(shù)材料為不可吸收的聚丙烯網(wǎng)片。

1.3手術(shù)方法

1.3.1PR PR是在腹腔鏡下使用超聲刀分離盆腔粘連，超聲刀于恥骨聯(lián)合上方2 cm處打開(kāi)前腹膜，兩側(cè)到達(dá)閉孔血管處，鈍性分離恥骨膀胱間隙，暴露兩側(cè)盆筋膜腱弓，采用改良法，用1/0不吸收線將陰道壁縫合到兩側(cè)恥骨梳韌帶，左右各3針，第1針在陰道下段靠近Aa點(diǎn)水平，第2針在膀胱頸水平，第3針在陰道前穹窿1點(diǎn)及11點(diǎn)，靠近坐骨棘水平，薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。沖洗盆腔，檢查無(wú)出血，關(guān)閉穿刺點(diǎn)。陰道填塞大碘紗1張壓迫止血，24 h后取出。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)前后POP-Q評(píng)分等[6]；分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年常規(guī)到本院門(mén)診隨訪，以后每年門(mén)診復(fù)查1次；手術(shù)前后患者填寫(xiě)相關(guān)生活質(zhì)量量表：盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7(PFIQ-7)，分?jǐn)?shù)越低，其生活質(zhì)量越高[7]。同時(shí)結(jié)合電話隨訪，了解患者術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況。療效評(píng)價(jià)包括主觀、客觀標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈為主觀自覺(jué)癥狀消失，術(shù)后POP-Q分度為0期；(2)好轉(zhuǎn)為主觀自覺(jué)癥狀或POP-Q分度較前減輕；(3)失敗為主觀自覺(jué)癥狀或POP-Q分度較前加重；(4)復(fù)發(fā)為6周后主觀自覺(jué)癥狀或分期與術(shù)前相同或加重。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕產(chǎn)次及POP-Q分度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，PR組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于PFR組,但術(shù)中出血少于PFR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較PR組患者住院時(shí)間與PFR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFR組患者住院費(fèi)用高于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.4兩組患者手術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較PR組和PFR組患者術(shù)后Aa、Ba評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后POP-Q評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較分)

2.5兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥比較PFR組患者治愈率低于PR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PR組好轉(zhuǎn)率與PFR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PR組患者復(fù)發(fā)率與PFR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PR組患者發(fā)生1例縫線進(jìn)入膀胱,PFR組患者發(fā)生1例盆底血腫,兩組患者并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.6兩組患者手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年P(guān)FDI-20、PFIQ-7評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PR組患者術(shù)后3個(gè)月、半年及1年P(guān)FDI-20、PFIQ-7評(píng)分均低于PFR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后PFDI-20、 PFIQ-7評(píng)分比較分)

組別nPFIQ-7評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年術(shù)后1年P(guān)R組5070.58±5.2824.27±4.68*18.24±5.13*16.25±4.23*13.57±3.58*PFR組5271.21±4.6224.29±4.73*24.98±4.28*#21.98±3.75*#20.23±4.21*#

3 討 論

3.1手術(shù)原理 根據(jù)Petros盆底整體理論及吊床理論等學(xué)說(shuō)，陰道前壁膨出原理并非是陰道壁延長(zhǎng)所致，而是陰道壁從兩側(cè)的盆筋膜腱弓附著處撕裂，造成陰道旁缺陷，導(dǎo)致陰道前壁脫垂[8]，從而繼發(fā)膀胱位置下降，故也稱(chēng)為膀胱脫垂。而傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)為單純切除膨出的陰道黏膜，不符合盆底理論，未能達(dá)到重建盆底結(jié)構(gòu)的目的，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[4，9]。

腹腔鏡下PR及PFR雖然途徑和方法不同，但都是基于盆底吊床理論，從而達(dá)到盆底解剖復(fù)位的目的，具有療效可靠，復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)的特點(diǎn)[10-14]，但目前少有對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較的相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，PR和PFR手術(shù)方式都能達(dá)到理想的解剖復(fù)位。PR是在腹腔鏡下操作，止血徹底，因此術(shù)中出血量更少，但操作難度相應(yīng)增加，導(dǎo)致其手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。由于PR術(shù)前準(zhǔn)備所需時(shí)間一般為3～4d，導(dǎo)致相對(duì)較長(zhǎng)的住院時(shí)間，PR組患者住院時(shí)間(8.56±1.96)d，PFR組患者住院時(shí)間(8.11±2.13)d，兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因聚丙烯網(wǎng)片價(jià)格較高，所以PFR組患者住院費(fèi)用[(18 865.19±3 366.71)元]高于PR組[(13 929.46±2 337.69)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2手術(shù)療效PR組和PFR組患者術(shù)后Aa和Ba評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者術(shù)后POP-Q評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，PFR組患者治愈率僅為75.0%，低于PR組的90.0%，且PR組的復(fù)發(fā)率(2.0%)低于PFR組(7.7%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因如下：(1)前盆底重建的深帶很難做得靠近坐骨棘水平，深帶穿刺部位在距離坐骨棘長(zhǎng)達(dá)4cm的盆筋膜腱弓外側(cè)穿出，導(dǎo)致頂端支持不夠理想[12]。(2)PR的第3針可以到達(dá)陰道前穹窿1點(diǎn)及11點(diǎn)位置，固定點(diǎn)可以達(dá)到靠近坐骨棘水平(改良法為恥骨梳韌帶)，所以陰道頂端支持更好。重建頂端支持是PR和PFR最重要的步驟，牢固的頂端支持能獲得更有效的前盆腔缺陷糾正效果。(3)PFR存在網(wǎng)片皺縮的可能，而PR無(wú)異物植入，前壁伸展較好。結(jié)合以上因素，可能就是PR復(fù)發(fā)率更低的原因。PFR組患者發(fā)生了1例盆底血腫，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)，無(wú)網(wǎng)片侵蝕。本課題組在盆底材料的基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，只要網(wǎng)片植入層次正確，材料-炎癥-侵蝕反應(yīng)完全可以避免；PR組患者發(fā)生1例縫線進(jìn)入膀胱，術(shù)后1年長(zhǎng)期尿路感染，后經(jīng)膀胱鏡取出進(jìn)入膀胱的縫線后好轉(zhuǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PR和PFR兩種手術(shù)方式都能很好地改善患者的盆底功能，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年P(guān)FDI-20、PFIQ-7評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著時(shí)間的進(jìn)展，PR組患者術(shù)后3個(gè)月、半年及1年P(guān)FDI-20、PFIQ-7評(píng)分均低于PFR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明PR組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于PFR組。究其原因，本研究認(rèn)為，PFR有網(wǎng)片的植入，而PR為單純的解剖復(fù)位，無(wú)任何異物植入及陰道壁修剪導(dǎo)致的瘢痕形成，是一種非常理想的手術(shù)方式，因此無(wú)性交痛及術(shù)后明顯不適，但PR部分患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性膀胱區(qū)脹痛，并且對(duì)中央型的膀胱膨出效果欠佳，因此，在病例選擇上存在一定局限性。

綜上所述，對(duì)于陰道前壁膨出患者，腹腔鏡下PR和PFR都是安全、有效的方法。本研究提示，PR復(fù)發(fā)率低，頂端支持好，無(wú)異物植入，無(wú)性交痛發(fā)生，是一種理想的手術(shù)方式，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷相對(duì)較大，更適合年輕患者；而PFR更微創(chuàng)，對(duì)陰道前壁下段膨出更具優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用相對(duì)較高，更適合老年及心肺合并癥患者。因此，并不是一種手術(shù)方式就可以解決所有的盆底障礙，掌握多種術(shù)式，明確每種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)和局限性，選擇更適合患者的術(shù)式尤為重要。