趙剛，郁紅萍，張一凡

(1上海市第五康復(fù)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 201620；上海市松江區(qū)中心醫(yī)院：2感染科，3急診與危重癥科，上海 201620)

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染失調(diào)性宿主反應(yīng)引起的(危及生命)器官功能障礙，膿毒性休克是膿毒癥的一種類型，伴有足以引起死亡率增加的持續(xù)循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂[1]。老年人由于機(jī)體器官功能衰退和免疫功能降低，且常合并多種慢性疾病，是膿毒癥發(fā)生的高危人群。膿毒癥病情進(jìn)展迅速，尤其是老年患者，若不能及時(shí)診斷與治療，極易出現(xiàn)器官功能障礙，甚至衰竭，死亡率高。膿毒癥的病情是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，但至今尚無理想的膿毒癥篩查工具及方案[2]。多數(shù)研究認(rèn)為單一的生物標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)于診斷膿毒癥和判斷預(yù)后存在一定缺陷，因此大多數(shù)學(xué)者建議多種生物標(biāo)志物聯(lián)合使用對(duì)膿毒癥做出診斷[3]。本研究通過檢測(cè)老年膿毒癥患者降鈣素原(procalcitonin，PCT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)水平，記錄序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)，比較各指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，為老年膿毒癥的診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2020年1月于上海市第五康復(fù)醫(yī)院住院治療的117例老年膿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者分為膿毒癥組(85例)和膿毒性休克組(32例)；根據(jù)28 d預(yù)后將患者分為存活組(82例)和死亡組(35例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)住院時(shí)間>24 h；(3)符合2016年第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本信息、臨床資料不完整；(2)急性腦血管病或心肺復(fù)蘇術(shù)后；(3)長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑；(4)存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療；(5)惡性腫瘤晚期或疾病終末期。

1.2 方法

采集患者的基本信息與生命體征，入院24 h內(nèi)PCT、D-D、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、總膽紅素、氧合指數(shù)、尿量、平均動(dòng)脈壓等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，完成SOFA評(píng)分，并記錄28 d預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥組與膿毒性休克組臨床資料比較

膿毒癥組和膿毒性休克組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膿毒性休克組患者PCT、D-D、SOFA評(píng)分均明顯高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。本研究總體病死率為29.91%(35/117)，其中膿毒癥組和膿毒性休克組分別為17.65%(15/85)和62.50%(20/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.308，P<0.001)。

2.2 存活組與死亡組臨床資料比較

存活組與死亡組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。死亡組PCT、D-D、SOFA評(píng)分均明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 多因素logistic回歸分析

高齡、高PCT水平、高D-D水平與高SOFA評(píng)分是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.102、1.144、1.159、1.224，P<0.05；表3)。

2.4 PCT、D-D、SOFA評(píng)分及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值分析

PCT、D-D、SOFA評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者28 d預(yù)后均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，以三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積(area under the curve，AUC)最大，其靈敏度為97.1%，特異度為59.8%(表4，圖1)。

表1 膿毒癥組與膿毒性休克組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between sepsis group and septic shock group

表2 存活組與死亡組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between survival group and death group

表3 多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis

表4 PCT、D-D、SOFA評(píng)分及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值分析Table 4 Analysis of PCT, D-D,SOFA scores and combined indicators in predicting 28 day prognosis of elderly patients with sepsis

圖1 老年膿毒癥患者28 d預(yù)后ROC曲線Figure 1 ROC curve of predicting 28 d prognosis in elderly patients with sepsis ROC: receiver operator characteristic;PCT: procalcitonin; D-D: D-dimer; SOFA: sequential organ failure assessment.

3 討 論

近年來，隨著對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及治療方案的不斷更新，患者的病死率顯著下降，但其總致死人數(shù)卻因發(fā)病率的上升而增加[4]。老年群體的膿毒癥發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是多種因素綜合的復(fù)雜生理病理過程，包括炎癥、免疫和凝血功能障礙等多個(gè)方面，涉及細(xì)胞功能、代謝和微循環(huán)等各種改變。老年膿毒癥患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜且變化快。隨著人口老齡化加劇，老年膿毒癥患者比例不斷上升，及早識(shí)別、評(píng)估及診治膿毒癥老年患者是降低病死率、改善預(yù)后的重中之重。近年來，人們對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制和診斷方法有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，但由于對(duì)疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)未探明，膿毒癥仍然是一個(gè)無法用“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷試驗(yàn)確診的癥候群。

本研究對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、高PCT水平、高D-D水平與高SOFA評(píng)分是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與年輕患者相比，老年膿毒癥患者病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)40%，絕大多數(shù)患者從發(fā)病到死亡時(shí)間不到30 d[5]。本研究中80歲以上的高齡患者占比達(dá)60%以上，病死率接近50%，與其他研究接近，因此，早期準(zhǔn)確判斷膿毒癥患者病情并干預(yù)具有重要意義。

PCT是一種降鈣素前體肽類物質(zhì)，主要由細(xì)菌等病原體誘導(dǎo)分泌。研究表明PCT是細(xì)菌感染的標(biāo)志物，具有良好的靈敏度和特異度[6]，可有效預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染或膿毒癥。本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克組患者的PCT水平顯著高于膿毒癥組，死亡組PCT水平高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過繪制ROC曲線可知，PCT水平可用來評(píng)估老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，并可提示預(yù)后。

D-D是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的特異性降解產(chǎn)物，其含量增加反映體內(nèi)血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的存在[7]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)D-D質(zhì)量濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后顯著相關(guān)，D-D檢測(cè)有助于膿毒癥的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后評(píng)估[8]。本研究結(jié)果與該報(bào)道一致，膿毒性休克組D-D水平顯著高于膿毒癥組(P<0.05)；死亡組D-D水平高于存活組(P<0.05)，表明隨著老年膿毒癥患者病情的加重，其D-D水平顯著增長。此外，多因素logistic回歸分析提示D-D水平與28 d預(yù)后呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。通過ROC曲線也可發(fā)現(xiàn)，D-D可用來評(píng)估老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，同時(shí)也是28 d預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子。

SOFA是公認(rèn)的膿毒癥識(shí)別與診斷工具。本研究中，患者SOFA評(píng)分越高，病情越重，預(yù)后也更差，與Kim等[9]的研究結(jié)果一致。ROC曲線分析顯示，SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)能力較PCT、D-D水平更強(qiáng)，具有較高的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，單一的指標(biāo)或評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的病情評(píng)估價(jià)值有限。本研究對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、D-D及SOFA評(píng)分是影響老年膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并且三者的聯(lián)合曲線AUC更高，并具有較好的靈敏度和特異度，說明三者聯(lián)合更有利于評(píng)估老年膿毒癥患者的預(yù)后。

本研究為回顧性單中心取樣，樣本量較少，尚不能證實(shí)其臨床預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但本研究提示可以采用聯(lián)合評(píng)分的方法提高預(yù)測(cè)能力。老年人群作為膿毒癥的易感人群，如何早期、準(zhǔn)確識(shí)別此類患者依然是臨床工作的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)。在今后的臨床研究中，我們可以開展前瞻性、大樣本、多中心的研究，更好地探究老年膿毒癥患者的臨床特點(diǎn)，提高救治成功率。