沈起仕

（南寧市第七人民醫(yī)院針灸康復(fù)二區(qū)腦病科，廣西 南寧 530000）

吞咽困難是腦梗死患者一種較為常見的并發(fā)癥。相關(guān)的臨床研究顯示，我國約有30% ～50% 的腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙。腦梗死后吞咽困難患者可出現(xiàn)誤吸，進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況，嚴(yán)重影響其預(yù)后[1]。攝食訓(xùn)練是一種較為常見的康復(fù)療法。有研究表明，對吞咽障礙早期患者進(jìn)行針刺治療，可降低其肺部感染的發(fā)生率[2]。本次研究主要是探討用醒腦開竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練法對腦梗死后吞咽困難患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年6 月期間在南寧市第七人民醫(yī)院接受診治的74 例腦梗死后吞咽困難患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情經(jīng)MRI 及CT 檢查被確診為腦梗死。對患者進(jìn)行電視透視吞咽檢查的結(jié)果顯示其存在吞咽困難，其病情符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017 年版) 第一部分評估篇》中有關(guān)吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2）患者的生命體征穩(wěn)定。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在心、肺、腎、肝等器官嚴(yán)重功能不全的患者。2）存在肺部感染、皮膚感染的患者。3）有明顯躁動抑郁、視聽能力障礙、認(rèn)知及言語功能障礙的患者。將這74 例患者分為常規(guī)組（37 例）和觀察組（37 例）。在常規(guī)組患者中，有男22 例，女15 例；其年齡為46 ～75歲，平均年齡為（60.72±7.03）歲；其病程為23 ～46 d，平均病程為（34.78±5.51）d。在觀察組患者中，有男24 例，女13 例；其年齡為47 ～76 歲，平均年齡為（62.15±6.15）歲；其病程為22 ～48 d，平均病程為（35.24±6.18）d。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行降血糖、控制血壓、改善腦代謝等基礎(chǔ)治療。使用調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練法對兩組患者進(jìn)行治療，方法是：1）訓(xùn)練前，采用食物凝固粉對患者進(jìn)行容積- 粘度吞咽測試（V-VST）。根據(jù)進(jìn)行V-VST 的結(jié)果確定患者攝取液體的稠度及容積。根據(jù)有效性、安全性指標(biāo)評估患者進(jìn)食的風(fēng)險。若患者在吞咽的過程中無有效性、安全性受損指征，表示其V-VST 的結(jié)果呈陰性。若患者在吞咽的過程中存在有效性受損指征，無安全性受損指征，為其選擇最高容積、最低稠度的液體。若患者在吞咽的過程中存在安全性受損指征，為其選擇稠度和容積適合、可安全吞咽的液體。在確保安全的情況下，盡可能為患者選擇較大容積的液體，以保證其進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的有效性。2）根據(jù)進(jìn)行V-VST 的結(jié)果，明確患者經(jīng)口進(jìn)食的食物形態(tài)。用水調(diào)制安全稠度的液體，讓患者使用該液體進(jìn)行攝食訓(xùn)練。經(jīng)過3 次訓(xùn)練，患者若未出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，可讓其用類似稠度的食物進(jìn)行攝食訓(xùn)練，每次訓(xùn)練的時間為10 ～15 min，每日進(jìn)行3 次訓(xùn)練。3）讓患者進(jìn)行經(jīng)口攝食強(qiáng)化訓(xùn)練。⑴調(diào)整患者身體或頭部的姿勢，緩解其吞咽困難的癥狀。讓患者取坐位進(jìn)食，將床頭搖高30°～60°，讓其頸部前傾，墊起偏癱患者的側(cè)肩部，喂食者站于其健側(cè)。調(diào)整患者的頭部，幫助其完成側(cè)方吞咽、頭頸部旋轉(zhuǎn)、低頭吞咽、仰頭及點頭吞咽、空吞咽、頭部后仰、交互吞咽等訓(xùn)練。⑵患者初始的食物一口量為3 ～5 mL，逐步加量，最高不超過20 mL。⑶患者進(jìn)食量的初始量為50 ～80 mL，讓其每2 日增加60 mL 的劑量，直至進(jìn)食量為200 ～300 mL。⑷讓患者緩慢進(jìn)食，進(jìn)食的時間為30 ～40 min，以避免食物殘渣進(jìn)入其氣管。⑸將食物置于患者健側(cè)口腔舌中后部，用匙背輕壓舌部，使其做吞咽的動作，然后飲1 ～2 口水或做幾次空咽。待確?；颊邔⑹澄锿耆氏潞?，再讓其進(jìn)食第2 口食物。進(jìn)食后，清潔患者的口腔，以防其發(fā)生感染，連續(xù)治療1 個月。在此基礎(chǔ)上，對觀察組患者使用醒腦開竅針刺法進(jìn)行治療，方法是：1）對患者舌部的穴位進(jìn)行針刺。讓患者盡量張開嘴，用10 mm 的毫針經(jīng)舌尖刺入，針尖朝向舌根，緩慢捻轉(zhuǎn)，針感強(qiáng)烈時捻轉(zhuǎn)出針。對舌尖、舌面及舌咽后壁進(jìn)行消毒。2）對患者咽部的穴位進(jìn)行針刺。選取患者上廉泉穴、玉液穴、金津穴等經(jīng)外奇穴作為針刺的穴位。向舌根方向刺入約5 mm，留針30 min，每10 min 進(jìn)行一次捻轉(zhuǎn)運(yùn)針。3）對患者頸項部的穴位進(jìn)行針刺。選取患者的風(fēng)池穴、天柱穴、完骨穴作為針刺的穴位。向喉結(jié)方向進(jìn)針約6.67 mm，進(jìn)行小幅度、高頻率（180 r/min）的捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，留針1 min。每日對患者進(jìn)行一次治療，連續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療的總有效率及治療前后微型營養(yǎng)評價（MNA）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）的評分。本研究根據(jù)洼田飲水試驗的結(jié)果將患者的療效分為控制、顯效、有效及無效。療效的評定標(biāo)準(zhǔn)是：1）控制：治療后，患者進(jìn)行洼田飲水試驗的結(jié)果正常，吞咽困難的癥狀消失。2）顯效：治療后，患者進(jìn)行洼田飲水試驗的結(jié)果顯示，其吞咽功能的分級為1 級，其吞咽困難的癥狀得到明顯改善。3）有效：治療后，患者進(jìn)行洼田飲水試驗的結(jié)果顯示，其吞咽功能的分級為2 級，其吞咽困難的癥狀有所緩解。4）無效：治療后，患者的病情未得到控制?？傆行?（控制例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。采用MNA 量表評估患者的營養(yǎng)狀況?；颊進(jìn)NA 量表的評分≥24 分，表示其營養(yǎng)狀態(tài)良好；評分為17 ～23.5 分，表示其存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險；評分＜17分，表示其存在營養(yǎng)不良。SSA 包括5 mL 水試驗、60 mL水試驗等評分項目?；颊逽SA 的評分越低，表示其吞咽功能越好。采用SS-QOL 評價患者的生活質(zhì)量?；颊逽S-QOL的評分越高，表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者治療的總有效率高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較

2.2 接受治療前后兩組患者M(jìn)NA 量表及SSA 評分的比較

接受治療后，觀察組患者M(jìn)NA 量表的評分高于常規(guī)組患者，其SSA 的評分低于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 接受治療前后兩組患者M(jìn)NA 量表及SSA 評分的比較（分，± s）

表2 接受治療前后兩組患者M(jìn)NA 量表及SSA 評分的比較（分，± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) MNA 量表的平均評分 SSA 的平均評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 19.34±3.05 23.45±3.51* 27.26±4.15 21.52±3.01*常規(guī)組 37 18.87±2.96 21.18±3.23* 26.85±3.89 23.48±3.17*t 值 0.673 2.895 0.438 3.727 P 值 0.503 0.005 0.662 0.008

2.3 接受治療前后兩組患者SS-QOL 評分的比較

接受治療后，觀察組患者SS-QOL 的評分高于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 接受治療前后兩組患者SS-QOL 評分的比較（分，± s）

表3 接受治療前后兩組患者SS-QOL 評分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 37 108.37±9.64 178.52±14.73 24.239 ＜0.001常規(guī)組 37 110.23±10.48 156.46±12.85 16.959 ＜0.001 t 值 0.795 6.865 P 值 0.430 ＜0.001

3 討論

腦梗死患者的中樞神經(jīng)受損，可導(dǎo)致其出現(xiàn)肌肉、骨骼、神經(jīng)、軟組織功能不協(xié)調(diào)等情況，進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生誤吸。目前，康復(fù)訓(xùn)練是治療腦梗死后吞咽困難的主要方法?？祻?fù)訓(xùn)練包括吞咽肌訓(xùn)練、感官刺激訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練等。讓患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練可改善其本體感覺及觸覺，提高其口腔的敏感性，改善其口、舌的運(yùn)動功能，進(jìn)而可促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)。單純采用一種康復(fù)療法對腦梗死后吞咽困難患者進(jìn)行治療難以快速緩解其癥狀，且盲目訓(xùn)練可增加其吸入性肺炎及誤吸的發(fā)生風(fēng)險[4]。針刺是一種具有調(diào)理臟腑功能、疏經(jīng)通絡(luò)作用的中醫(yī)療法。有研究顯示，針刺法具有促進(jìn)大腦皮質(zhì)感覺區(qū)激活、加速神經(jīng)纖維再生修復(fù)等作用[5]。吞咽困難患者進(jìn)食流質(zhì)食物時誤吸的發(fā)生率約為93%[6]。本研究根據(jù)患者V-VST 的結(jié)果，為其選擇適合的食物形態(tài)進(jìn)行攝食訓(xùn)練，可改善其吞咽功能，增強(qiáng)其進(jìn)食的安全性，降低其誤吸的發(fā)生率。對腦梗死后吞咽困難患者進(jìn)行醒腦開竅針刺，可調(diào)節(jié)其神經(jīng)功能，促進(jìn)其吞咽反射弧重建、修復(fù)。有研究表明，對患者的完骨穴、風(fēng)池穴進(jìn)行針刺治療，有助于大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束進(jìn)行及時調(diào)節(jié)，進(jìn)而可促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)[7]。本次研究的結(jié)果證實，用醒腦開竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練法對腦梗死后吞咽困難患者進(jìn)行治療的效果較好，可改善其吞咽功能及營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。