吳 霞

（無錫市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214000）

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是臨床上診斷肺部疾病的重要手段。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，用該手術(shù)診斷肺內(nèi)病變的準(zhǔn)確率高達(dá)80% ～99%[1-5]。不過，術(shù)后患者易出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞及胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，甚至可威脅其生命安全。本文報(bào)告了對(duì)1 例接受CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)血胸患者進(jìn)行搶救及護(hù)理的過程及體會(huì)。

1 病例資料

患者，男，68 歲。1 周前，患者出現(xiàn)左側(cè)胸背痛的癥狀，但無明顯的胸悶、咳嗽，無咯血、發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后進(jìn)行了胸部CT 檢查，結(jié)果顯示存在左肺下葉MT 伴右肺左側(cè)第4 肋骨轉(zhuǎn)移的可能，建議其進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為6.73×109/L，血紅蛋白（HB）為124 g/L，血小板（PLT）計(jì)數(shù)為73×109/L ，C 反應(yīng)蛋白（CRP）為1 mg/L。對(duì)其進(jìn)行心肌酶譜五項(xiàng)檢查的結(jié)果顯示：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為81 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）為1010 U/L，肌酸激酶（CK）為245 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）為284 U/L，a-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）為664 U/L。對(duì)其進(jìn)行凝血功能檢查的結(jié)果顯示：D-二聚體（DDI）為27.22 mg/L，纖維蛋白原（FIB）為1.30 g/L，纖維蛋白原降解物（FDP）為59.1 μg/L。綜合上述的檢查結(jié)果，診斷患者的病情可能為“左肺癌伴轉(zhuǎn)移”，建議其轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診。

2020 年8 月27 日，患者因左側(cè)肺占位性病變1 周收住我院進(jìn)行進(jìn)一步的診治?；颊咦栽V，既往有2 型糖尿病病史20 余年，平時(shí)用門冬胰島素進(jìn)行降糖治療（18 U/次，在早餐前進(jìn)行皮下注射），但未有規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖。20 年前，患者因車禍接受了頭顱手術(shù)（具體的手術(shù)情況不詳），術(shù)中接受過輸血。2018 年，患者因胃癌接受胃切除手術(shù)治療。患者有丙型病毒性肝炎的病史，未接受過治療?；颊呤葻煟骄咳瘴鼰?0 余支。在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行體檢的結(jié)果顯示：其體溫（T）為36.5℃，呼吸頻率（R）為20 次/min，心率（P）為93 次/min，血壓（BP）為102/78 mmHg。協(xié)助患者完善各項(xiàng)輔助檢查。為明確患者的病情，9 月1 日上午，我院對(duì)其進(jìn)行電子支氣管鏡檢查（檢查過程順利）。檢查結(jié)束后2 h內(nèi)，患者咯鮮紅色血痰4 ～5 口，囑其臥床休息，并用氨甲環(huán)酸對(duì)其進(jìn)行止血治療，后其未再咯血。9 月3 日下午，對(duì)患者進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。術(shù)后1 h 內(nèi)，患者無胸痛、咯血的表現(xiàn)，囑其平臥休息。術(shù)后4 h，患者自覺左側(cè)胸痛（疼痛評(píng)分為6 分），讓其口服布洛芬進(jìn)行止痛治療。術(shù)后16 h，患者咯1 次白色黏痰，痰中帶血絲，有胸痛感。對(duì)其進(jìn)行胸部X 線片檢查的結(jié)果顯示，其左下肺有模糊的團(tuán)片影，且兩肺的紋理增多，兩肺有結(jié)節(jié)影，肺主動(dòng)脈迂曲鈣化，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)第4 肋的骨質(zhì)被破壞。結(jié)合患者的病史及上述的檢查結(jié)果，考慮其發(fā)生術(shù)后血胸。立即對(duì)患者進(jìn)行床邊胸腔彩超檢查及血常規(guī)檢查。進(jìn)行胸腔彩超檢查的結(jié)果顯示，患者左側(cè)胸腔內(nèi)有積液，且液性暗區(qū)的深度為7 cm。立即在B 超引導(dǎo)下對(duì)患者左側(cè)腋后線的第8 肋間進(jìn)行穿刺，對(duì)其進(jìn)行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入18 G 中心靜脈導(dǎo)管，置入的深度為7 cm，將導(dǎo)管與引流管相連接，緩慢引流出500 mL 的暗紅色胸水。為防止患者的病情加重，立即對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并協(xié)助其進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量為2 ～3 L/min）。治療9 h 后，再次引流出780 mL 的血性胸水。對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示：HB 為89 g/L，PLT 計(jì)數(shù)為103×109/L。為其輸注400 mL 的O 型Rh 陽性異體紅細(xì)胞懸液后，復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示，HB 為93 g/L，PLT 計(jì)數(shù)為90×109/L。再次為患者輸注400 mL 的O 型Rh 陽性異體紅細(xì)胞懸液。對(duì)患者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)后的第2 d、第3 d、第4 d，分別引流出200 mL、70 mL、30 mL 的血性胸水。在對(duì)患者進(jìn)行引流期間，用五水頭孢唑啉鈉對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，用氨甲環(huán)酸對(duì)其進(jìn)行止血治療，用福多司坦對(duì)其進(jìn)行化痰治療，用護(hù)肝寧對(duì)其進(jìn)行保肝治療，用門冬胰島素對(duì)其進(jìn)行降糖治療。術(shù)后第5 d，未引流出胸水，患者無明顯的胸悶、氣促的癥狀，其體溫正常。用無菌生理鹽水沖洗引流管后，未引流出胸水。對(duì)患者進(jìn)行胸腔彩超復(fù)查，未見明顯的胸腔積液，為其拔除引流管。對(duì)患者進(jìn)行肺穿刺活檢術(shù)的結(jié)果顯示，其存在上皮源性惡性腫瘤。結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮其患有差分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，確診其患有左肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌IVA 期（T2N2M1b，已發(fā)生縱隔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移）。因患者的體型消瘦、患有病毒性丙型肝炎、血小板的水平低下，在向患者及其家屬說明化療相關(guān)的副反應(yīng)后，患者要求出院。2020 年9 月12 日，患者出院，在門診隨診。

2 對(duì)患者進(jìn)行搶救期間的護(hù)理方案

2.1 對(duì)患者進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)

護(hù)理人員密切觀察患者的神志、意識(shí)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（特別是血紅蛋白的水平）。依據(jù)患者的病情為其備血。迅速為患者建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充血容量、止血等治療。

2.2 進(jìn)行引流管道的管理

護(hù)理人員妥善固定好患者的引流管，并對(duì)其進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。配合醫(yī)生在無菌的狀態(tài)下用縫線將引流導(dǎo)管固定縫合在患者的皮膚上。將3 ～4 塊開口的無菌紗布覆蓋在穿刺處，將導(dǎo)管固定在紗布開口處的中間，用3M 寬膠布將導(dǎo)管的上、下端分別固定在患者的皮膚上，再用3M 窄膠布交叉固定導(dǎo)管。在管道上粘貼醒目的標(biāo)識(shí)，在管道標(biāo)識(shí)上用黑色記號(hào)筆寫清楚置管的時(shí)間與深度，以便隨時(shí)觀察引流管的情況，判斷其是否在位或發(fā)生脫出。確保整個(gè)引流裝置處于密閉的狀態(tài)，仔細(xì)檢查引流管的各銜接處、皮膚接口處，以免導(dǎo)管發(fā)生漏氣、折疊和滑脫。將水封瓶?jī)?nèi)的滅菌注射用水控制在水位線以下。保持水封瓶的液面低于引流管胸腔出口平面的60 ～100 cm，防止氣體、液體逆流入患者的胸腔。保證水封瓶的密閉性，確保玻璃管的下端沒入水面2 ～3 cm。用3M 膠布高舉平臺(tái)法將導(dǎo)管妥善固定在與水封瓶連接處的上方。在患者進(jìn)行從床上坐起、翻身、咳嗽、進(jìn)食、排便等活動(dòng)時(shí)，妥善固定好導(dǎo)管，防止其牽拉、扭曲、折疊、壓迫管道，防止管道滑脫。嚴(yán)格做好床邊交接班工作，確?；颊叩陌踩耙餮b置的運(yùn)行安全。在患者的床邊預(yù)備2 把血管鉗和1 塊凡士林紗布，告知其家屬使用的方法，教會(huì)其家屬發(fā)生胸管意外脫落時(shí)對(duì)患者進(jìn)行急救的方法。為保持引流管的通暢，護(hù)理人員定時(shí)為患者擠壓引流管，防止其管道發(fā)生阻塞、扭曲、受壓。每隔60 min 為患者快速擠壓1 次引流管，擠壓的方法為：護(hù)理人員將一只手放在靠近患者的胸壁處，反折胸管，將另一只手放在胸管的下端，再反折胸管，然后松開胸管的上端，使胸管內(nèi)保持負(fù)壓吸引的狀態(tài)，以吸引出堵塞導(dǎo)管的血凝塊，保持管道的通暢。鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽和深呼吸，以便排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，促進(jìn)肺復(fù)張。在患者咳嗽時(shí)，讓其用右手食指和中指的指尖固定穿刺處的胸管，將其他的手指及手掌貼合胸部，以防胸腔內(nèi)的壓力過高導(dǎo)致胸管脫出，并減少胸管牽拉引起的穿刺處疼痛。

2.3 觀察和記錄引流的情況

護(hù)理人員需密切觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)情況，熟練掌握以下幾種水柱波動(dòng)異常的情況：1）水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔漏氣或管道打折、受壓。2）水柱與水平面齊平且靜止不動(dòng)：多提示患者的肺已復(fù)張，其胸腔內(nèi)已建立負(fù)壓。3）水柱在水平面以下靜止不動(dòng)：提示患者的胸腔內(nèi)有正壓，其形成氣胸。4）水柱的波動(dòng)過大：水柱波動(dòng)的幅度若超過6 ～10 cmH2O，提示患者存在殘腔大或肺不張。5）患者在進(jìn)行深呼吸或咳嗽時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)若出現(xiàn)氣泡，提示其存在氣胸或其殘腔內(nèi)的積氣較多。密切監(jiān)測(cè)患者引流液的顏色和性狀，記錄好其引流量。在患者開始引流的第1 h 內(nèi)，其引流量若達(dá)到400 ml，需及時(shí)夾閉引流管，觀察其有無不適，然后再定時(shí)開放引流管?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)（1 ～2 h 內(nèi)）的引流量若達(dá)到300 ～400 ml，應(yīng)立即夾閉導(dǎo)管，并向醫(yī)生匯報(bào)，然后遵醫(yī)囑定時(shí)開放引流管。將每次的引流量控制在800 ml 以內(nèi)，以免導(dǎo)致患者發(fā)生縱隔移位。每周更換1 次無菌水封瓶，或在水封瓶?jī)?nèi)的液體快滿時(shí)及時(shí)更換水封瓶。在更換水封瓶前，需雙重夾閉引流管，以防管內(nèi)進(jìn)入空氣。在更換水封瓶的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程。

2.4 對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理

患者可因病情危重而產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理。對(duì)此，護(hù)理人員需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)和安慰患者，以減輕其心理壓力。在對(duì)患者進(jìn)行搶救的過程中，醫(yī)護(hù)人員要保持鎮(zhèn)定自若、有條不紊，以確保搶救工作的順利進(jìn)行，增強(qiáng)患者的安全感。

3 在患者接受CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)期間預(yù)防其發(fā)生血胸的護(hù)理措施

3.1 進(jìn)行術(shù)前護(hù)理

在患者入院后，護(hù)理人員全面了解其病史，協(xié)助其完善心電圖檢查、血常規(guī)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查及胸部增強(qiáng)CT 檢查等，并了解其血小板計(jì)數(shù)和出凝血的時(shí)間。在患者進(jìn)行手術(shù)前，向其講解進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的目的、方法及術(shù)中應(yīng)配合的內(nèi)容，幫助其建立對(duì)治療的信心。與患者家屬進(jìn)行積極有效的溝通，耐心解答其提出的疑問，提高其對(duì)治療的配合度。從術(shù)前2 d 開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以避免呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致穿刺針劃傷胸膜、引發(fā)氣胸。進(jìn)行屏氣訓(xùn)練的方法為：指導(dǎo)患者平靜呼吸數(shù)次后屏氣5 ～6 s。反復(fù)進(jìn)行練習(xí)，最終達(dá)到能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)自我調(diào)節(jié)呼吸的頻率和深度，以保障手術(shù)的順利進(jìn)行。在患者進(jìn)入手術(shù)室前，為其置入留置針，準(zhǔn)備好搶救的器械及藥品（包括吸引器、蛇毒血凝酶、氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、氧氣及心電監(jiān)護(hù)設(shè)備等），囑其避免空腹或過飽?；颊呷舫霈F(xiàn)劇烈的咳嗽，協(xié)助其服用止咳藥物。

3.2 進(jìn)行術(shù)中護(hù)理

在患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員協(xié)助其取去枕平臥位或俯臥位。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生確定進(jìn)行穿刺的部位，并對(duì)該部位的皮膚進(jìn)行消毒。在進(jìn)針和拔針時(shí)，提醒患者屏氣，以防穿刺針劃破其胸膜，引發(fā)氣胸。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志及意識(shí)的變化情況，注意觀察其是否出現(xiàn)咯血、胸悶、氣促、出汗等癥狀，做好對(duì)其進(jìn)行搶救的準(zhǔn)備[6]。

3.3 進(jìn)行術(shù)后護(hù)理

術(shù)后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持患側(cè)臥位1 h，并臥床休息24 h。密切觀察患者是否出現(xiàn)咯血、氣胸、皮下氣腫或血腫等并發(fā)癥，是否存在活動(dòng)性出血。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，必要時(shí)協(xié)助其吸氧。氣胸是接受經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后患者最為常見的并發(fā)癥之一，常在其術(shù)后1 h 內(nèi)發(fā)生，偶有術(shù)后12 ～24 h 內(nèi)發(fā)生的情況?？┭怯捎诖┐提槗p傷小血管所導(dǎo)致的，患者可出現(xiàn)痰中帶血或少量咯血的現(xiàn)象，多在其術(shù)后1 ～3 d 內(nèi)自行消失[7]。觀察患者穿刺處的皮膚有無滲血和滲液發(fā)生，保持其敷料的清潔干燥。

4 討論

進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是臨床上診斷肺部占位性病變的常用方法。血胸和氣胸是該手術(shù)后常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致這類患者發(fā)生術(shù)后血胸的主要原因?yàn)榇┐痰倪^程損傷其肺部的血管[8]。紀(jì)翠敏等[9]認(rèn)為，60 歲以上的老年患者術(shù)后并發(fā)血胸的幾率較高，其原因可能與老年患者的凝血機(jī)制發(fā)生改變有關(guān)。因此，在患者進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察其病情的變化情況，實(shí)時(shí)觀察其有無出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象，詢問其有無胸悶、胸痛、呼吸困難等感覺，以便及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行搶救。