楊守蘭

帕金森病(parkinsondisease，PD)是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于老年人[1]。我國(guó)目前有300萬(wàn)的帕金森病患者，并且以每年0.3%的速度增加[2]。帕金森病的功能障礙主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙、心肺耐力下降、睡眠障礙、言語(yǔ)認(rèn)知功能障礙、日常生活活動(dòng)能力下降、精神心理問(wèn)題等。隨著疾病的發(fā)展，癥狀呈進(jìn)行性加重，且患者逐漸喪失運(yùn)動(dòng)能力[3]。帕金森病的治療以藥物為主，主要是為了延緩疾病進(jìn)展，但是很難根治。帕金森病的臨床表現(xiàn)很突出，如震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀[4]，但是患者呼吸模式的正確與否卻很少被注意到，直到出現(xiàn)比較嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥。本文主要探討糾正異常呼吸模式對(duì)帕金森患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018年12月至2019年12月在我院治療的100例帕金森患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組男性39例，女性11例，年齡54～75歲，平均(62.9±1.3)歲，患者病程4.56～6.85年，平均(5.56±2.1)年；觀察組男性36例，女性14例，年齡52～77歲，平均(62.1±2.3)歲，患者病程5.45～6.87年，平均(5.48±1.1)年。兩組患者年齡、病程、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①帕金森病診斷符合《中國(guó)帕金森病治療指南(第二版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙；③認(rèn)知功能良好，能主動(dòng)配合治療；④無(wú)腦血管疾病后遺癥者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；⑥本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾??；②冠心病、心功能不全等心臟疾病患者；③貧血；④嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分<24分)致不能配合檢查及訓(xùn)練者；⑤其他影響試驗(yàn)結(jié)果的病變患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：執(zhí)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方案：①舌運(yùn)動(dòng)鍛煉：舌重復(fù)地伸出和縮回；舌在口腔盡快地左右移動(dòng)；圍繞口唇環(huán)行盡快地運(yùn)動(dòng)舌尖；盡快準(zhǔn)確地說(shuō)出“拉-拉-拉”“卡-卡-卡”“卡-拉-卡”，重復(fù)10次[6]。②面部動(dòng)作鍛煉：盡量皺眉，然后用力展眉，用力睜閉眼，反復(fù)20次。③頭頸部的練習(xí)：頭部主動(dòng)前伸后縮訓(xùn)練，重復(fù)10次。④軀干的練習(xí)：側(cè)彎運(yùn)動(dòng)：雙腳分開(kāi)與肩同寬，下肢屈曲，右上肢向上伸直，軀干向左側(cè)彎，來(lái)回10次；然后左側(cè)重復(fù)動(dòng)作。轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)：雙腳分開(kāi)，雙上肢屈肘平端于胸前，向右后轉(zhuǎn)體2次。然后反方向重復(fù)。⑤手部的練習(xí)：伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，防止掌指關(guān)節(jié)畸形。⑥下肢的鍛煉：雙腿分開(kāi)站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持?jǐn)?shù)秒鐘，然后換對(duì)側(cè)下肢重復(fù)。⑦步態(tài)訓(xùn)練：患者直視前方，身體直立，起步時(shí)勾腳，足跟先著地，跨步要慢而大，兩上肢前后擺動(dòng)?？山柚轮祻?fù)機(jī)器人等康復(fù)設(shè)備進(jìn)行步態(tài)矯正訓(xùn)練。⑧平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：雙腳站穩(wěn)，左右、前后進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，并保持平衡穩(wěn)定。軀干和骨盆左右旋轉(zhuǎn)，上肢隨之進(jìn)行大的擺動(dòng)。⑨肢體放松：肢體、軀干及面部手法放松、拉伸。⑩作業(yè)療法：主要是激發(fā)患者的興趣，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善手功能。捏橡皮泥、磨砂板等增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。進(jìn)行如站立、行走、穿衣、洗漱、進(jìn)食、大小便和寫(xiě)字等日常生活活動(dòng)技能的訓(xùn)練。以上練習(xí)每次40min左右，每日2次，每周5日，治療4周。

1.2.2 研究組：在執(zhí)行上述常規(guī)康復(fù)治療之前，先糾正患者的異常呼吸模式，具體方法為：患者仰臥位，雙上肢平放于身體兩側(cè)，雙下肢呈屈髖屈膝90°的位置，治療師一手放在患者胸骨處固定胸廓，另一手置于患側(cè)腹外側(cè)引導(dǎo)患者吸氣，此時(shí)對(duì)手進(jìn)行一定的抵抗，然后再進(jìn)行緩慢呼氣[6]，每次10min左右，每日2次，每周治療5日，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估患者治療前后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA評(píng)分)：采用簡(jiǎn)氏Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，評(píng)分越高患者運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。②評(píng)估患者治療前后的焦慮、抑郁情緒情況：采用標(biāo)準(zhǔn)的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越低的患者焦慮和抑郁情況越輕。③評(píng)估患者治療前后肺功能：采用便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能測(cè)試，囑患者采取舒適坐位，夾好鼻夾后通過(guò)測(cè)試裝置呼吸室內(nèi)空氣，測(cè)定患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1second，F(xiàn)EV1)及FEV1與FVC比值(FEV1/FVC)指標(biāo)并做好記錄[8]。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 兩組患者治療前FMA評(píng)分較低，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的FMA評(píng)分均有所上升，但是觀察組患者的FMA評(píng)分提高更明顯， 明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后FMA以及Barthel指數(shù)比較

2.2 兩組患者治療前后SAS和SDS評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前的焦慮評(píng)分(SAS)和抑郁評(píng)分(SDS)均較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后，SAS和SDS評(píng)分下降更明顯，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后肺功能評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前FVC、FEV1及FEV1/FVC均較低，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組采用糾正異常呼吸模式加常規(guī)康復(fù)治療后，其FVC、FEV1及FEV1/FVC均比對(duì)照組明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后肺功能評(píng)分比較

3.討論

目前帕金森的主要方法為藥物治療，但它只能延緩癥狀，不能解決問(wèn)題；康復(fù)治療雖不能根治，但能改善功能，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。呼吸運(yùn)動(dòng)是人體正常生命體征的一項(xiàng)重要指標(biāo)，不管是平靜狀態(tài)下呼吸還是用力深呼吸，吸氣都是主動(dòng)過(guò)程[9]。因此，吸氣肌功能尤為重要，功能差會(huì)影響呼吸，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降，所以在呼吸過(guò)程中要保證良好的吸氣功能[10]。目前臨床中針對(duì)帕金森病呼吸功能的異常，除藥物以外，正確呼吸模式的訓(xùn)練正得到逐步重視。大量數(shù)據(jù)表明，帕金森病患者協(xié)調(diào)呼吸與運(yùn)動(dòng)比較困難，走路時(shí)需要多消耗10%的能量用于改變步態(tài)以及協(xié)調(diào)呼吸[11]。也有研究表明，接受呼吸康復(fù)訓(xùn)練的患者可實(shí)現(xiàn)肺功能的改善，有利于提高運(yùn)動(dòng)能力并減少疲勞[12]。

糾正異常呼吸模式訓(xùn)練近年來(lái)逐漸引起重視，其理念大多數(shù)用于骨科康復(fù)治療。在神經(jīng)康復(fù)中，腹式呼吸為常見(jiàn)訓(xùn)練方法，治療師將不同重量的沙袋置于患者腹部，讓患者呼吸時(shí)腹部肌肉對(duì)沙袋進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。但這樣的訓(xùn)練對(duì)軀干肌激活不充分，甚至導(dǎo)致椎旁肌和腹直肌上部過(guò)度激活，而腹肌旁側(cè)、后外側(cè)沒(méi)有或僅有很小的激活。在DNS理論中，軀干的穩(wěn)定來(lái)源于正確的呼吸模式，在訓(xùn)練中注重合理的呼吸模式、支撐方式和肌肉的協(xié)調(diào)激活作用使脊柱、胸腔和骨盆穩(wěn)定，也就是核心穩(wěn)定，四肢才能靈活[13]。

帕金森患者存在不同程度的異常呼吸模式，腹肌不能使肋骨處于下降位，胸廓變形，胸廓的活動(dòng)不正常，使呼吸功能下降。此外，軀干的穩(wěn)定性跟呼吸密切相關(guān)，在解剖上部分軀干肌肉為呼吸肌。正常的呼吸運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)，吸氣肌會(huì)收縮，同時(shí)膈肌收縮向下，以便增大胸腔上下的容積，產(chǎn)生吸氣動(dòng)作。肋間外肌收縮時(shí)，肋骨上提，肋骨下緣向外側(cè)偏，從而增大胸腔的容積，產(chǎn)生吸氣。平靜呼氣時(shí)呼氣運(yùn)動(dòng)是一個(gè)被動(dòng)過(guò)程，只有用力呼吸，呼氣肌才會(huì)參與收縮，此時(shí)的胸廓會(huì)進(jìn)一步減小。腹肌為主要的呼氣肌，腹肌收縮時(shí)可增加腹內(nèi)壓，膈被向上推，使胸腔容積變少，產(chǎn)生呼氣。

大量研究發(fā)現(xiàn)，人體軀干的多裂肌和腹橫肌有相似的收縮方式，單純從呼吸的角度分析，運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸與動(dòng)作交互，對(duì)軀干穩(wěn)定性有不可替代的作用[14]，腹內(nèi)壓的增加可以提高軀干穩(wěn)定性，拉緊筋膜并使多裂肌做共同作用，增加腹內(nèi)壓，增大力度，穩(wěn)定腰椎。所有腹肌在協(xié)同作用下維持人體軀干穩(wěn)定，其中腹橫肌是獨(dú)立的腹肌，也在起著重要作用。本研究通過(guò)糾正帕金森患者異常呼吸模式激活軀干肌群，提高軀干穩(wěn)定性，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。

自呼吸訓(xùn)練被專家作為治療方式正式提出后，已被醫(yī)學(xué)界、運(yùn)動(dòng)界廣泛應(yīng)用于臨床疾病的預(yù)防和治療中[15]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)和臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，盡管國(guó)際上提出過(guò)多種呼吸模式，但主要為胸式呼吸和腹式呼吸。胸式呼吸是一種通過(guò)肋間外肌的不停收縮來(lái)帶動(dòng)肋骨，以擴(kuò)大胸廓的呼吸方式。這種模式吸氣時(shí)胸廓主要為橫向擴(kuò)張，膈肌的運(yùn)動(dòng)相對(duì)較少，所以胸廓縱向擴(kuò)展就較小，時(shí)間長(zhǎng)后極易影響吸氣量和力的支持，使吸氣易緊張、疲勞，所以不易被長(zhǎng)期使用。腹式呼吸是在意識(shí)控制同時(shí)，需腹壁上下配合運(yùn)動(dòng)，主要以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸方式，強(qiáng)調(diào)了胸廓的縱向運(yùn)動(dòng)[16]。這種呼吸方式更深且緩慢，能使更多的氧氣進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，具有改善心肺功能、促進(jìn)腹腔和盆腔內(nèi)臟器的運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)胃腸道的消化吸收以及舒緩焦慮心情的作用。本研究基于DNS理論來(lái)糾正患者異常的呼吸模式，呼吸更加充分，使軀干肌群更好地協(xié)同收縮，維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定，從而提高運(yùn)動(dòng)功能[17]。

本文的上述研究表明，呼吸模式的正常與否與運(yùn)動(dòng)功能關(guān)系密切，通過(guò)呼吸訓(xùn)練改善患者的運(yùn)動(dòng)能力成為當(dāng)下一個(gè)重要的干預(yù)理念和方法。呼吸訓(xùn)練目前有不同的形式，基于脊柱穩(wěn)定原則的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，患者應(yīng)采用腹式呼吸作為最基本的形式，以促進(jìn)下胸腔擴(kuò)張、增加呼吸系統(tǒng)的通氣。大量研究表明，通過(guò)瑜伽、普拉提呼吸練習(xí)還可以鍛煉膈肌，改善呼吸控制，促進(jìn)腰部穩(wěn)定。

帕金森患者的脊椎椎旁肌肉肌力伴隨不同程度的下降，腰背肌、腹肌在維持人體平衡方面也具有不可替代的作用。除此之外，正確的呼吸模式對(duì)帕金森患者也產(chǎn)生影響。本研究采取糾正異常、建立正確呼吸模式，來(lái)增加運(yùn)動(dòng)能力，治療后觀察組改良Ashworth量表分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)分量表和Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明糾正異常呼吸模式更能增加患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。

本試驗(yàn)的臨床療效評(píng)定是以臨床量表為依據(jù)的，缺乏與帕金森相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此下一步需增加客觀指標(biāo)，進(jìn)行糾正異常呼吸模式治療帕金森運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制研究。