崔晶晶 劉元元 郝敬媛 陳 晨 董衛(wèi)彥 謝 婷 吳文星 馮 鵬

慢病管理是對慢性非傳染性疾病患者及其疾病危險因素進行綜合評估、定期檢測、連續(xù)監(jiān)測和綜合干預的醫(yī)學過程及行為[1，2]，涵蓋高危因素、癥狀、檢查、用藥管理、生活方式管理及效果評價等。作為系統(tǒng)化的醫(yī)療管理，慢病管理強調(diào)疾病發(fā)生、發(fā)展各階段的健康教育及非藥物干預措施，最大化地提高患者日常生活的自我管理能力[3，4]。有研究顯示2018年我國20歲及以上成人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上超過27%，全國總患病人數(shù)為9990萬[5]。城市居民主要死亡率，呼吸系統(tǒng)疾病為0.6802‰，占總比10.83%，排位第4位；農(nóng)村居民主要死亡率，呼吸系統(tǒng)疾病為0.7767‰，占總比11.24%，排位第4位[6]。2019年我國20歲以上人口哮喘患病率4.2%，總患病人數(shù)4570萬[7]。呼吸系統(tǒng)疾病構(gòu)成我國重大疾病負擔及居民的經(jīng)濟負擔。

目前面對形勢嚴峻的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，全國各地的各項防疫工作正有條不紊地進行著，針對我國龐大的呼吸慢病患者群體，如何做好疫情期間的慢病管理工作是現(xiàn)實向我們提出來新的需求和挑戰(zhàn)。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展為此提供了契機。在探索疫情期間呼吸慢病管理模式的過程中，我科室組建了以呼吸科醫(yī)生為主導，實現(xiàn)多學科(康復學、心理學、護理學、營養(yǎng)學等)交叉融合，匯集多專業(yè)業(yè)務(wù)骨干團隊人員組成為患者提供全面專業(yè)服務(wù)的呼吸慢病管理團隊。致力于通過物聯(lián)網(wǎng)、服務(wù)器、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫等的設(shè)計構(gòu)建集患者檔案、評估、干預、隨訪一體化的呼吸慢病管理平臺，運用電腦和微信平臺建立團隊與患者之間的聯(lián)系，多維度使用健康大數(shù)據(jù)，起到服務(wù)患者的作用，讓患者在疫情期間也可以獲取到呼吸慢病健康管理的方法與技能，最大限度地提升患者自我管理能力，避免或降低急性發(fā)作，改善不良心理狀況，增強日常生活自理水平，促進患者身心恢復及重返社會[8]，現(xiàn)將我科基于物聯(lián)網(wǎng)的慢病管理模式報道如下。

1.資料與方法

選取2020年1月至3月自我科室出院的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，包括慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺動脈高壓等，共31人，其中16人接受基于物聯(lián)網(wǎng)的呼吸慢病管理模式作為觀察組，其余15人因不會使用智能手機、不會使用微信小程序等個人原因接受傳統(tǒng)呼吸慢病管理模式作為對照組。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究征求患者知情同意且符合《赫爾辛基宣言》要求。于出院后的第6個月對所有患者進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的治療情況和滿意度。

2.基于物聯(lián)網(wǎng)的呼吸慢病管理模式

2.1 呼吸慢病管理平臺建立 鑒于呼吸慢病管理是以患者診療為主體的管理模式，需采取長效、穩(wěn)健的監(jiān)管機制，我科室創(chuàng)建的新平臺系統(tǒng)是基于云端服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)連接到醫(yī)院，即開即用的軟硬件綜合設(shè)施。服務(wù)端利用專業(yè)云服務(wù)，搭建軟件平臺，提供便捷的軟件運行服務(wù)。終端核心服務(wù)采用帶有藍牙功能的訓練設(shè)備和手機相結(jié)合的形式，手機端依托微信小程序提供設(shè)備即時數(shù)據(jù)上傳的解決方案。通過微信公眾號平臺和微信群開展面向患者的健康教育、線上咨詢、隨訪等服務(wù)，通過獲取患者手機端訓練、服藥信息及時督促患者、調(diào)整方案，由此形成閉環(huán)管理。詳見圖1。

圖1 呼吸慢病閉環(huán)管理流程

2.2 大數(shù)據(jù)的收集與分析 患者首診時進行建檔工作，檔案內(nèi)容包括但不限于人口學信息、檢查檢驗結(jié)果、既往病歷、診斷、既往史與家族史、用藥或治療情況及相關(guān)評估資料等，同時可涵蓋患者和親屬的聯(lián)系方式、接受教育程度情況、工作單位、職務(wù)、家庭人均月收入、親屬和照護者的有效參與度、醫(yī)療費用支付方式及出院后去向等敏感信息，因而需由專人管理檔案并確保安全，以保障患者隱私不被泄露。檔案內(nèi)容全部自動導入系統(tǒng)，管理遵循持續(xù)跟進、實時更新、終生管理的原則，需對患者每次就診、檢查等資料進行動態(tài)管理，最大化地確保檔案的準確性與客觀性，為后續(xù)慢病管理提供參考依據(jù)。

云平臺系統(tǒng)具有智能化的匯總分析功能，無論患者在何時何地進行監(jiān)測和訓練，數(shù)據(jù)均可被整合，得到系統(tǒng)完整歷史數(shù)據(jù)，并按需出具折線圖等統(tǒng)計報告，每個時間節(jié)點均可進行數(shù)據(jù)分析。同時，在共享云平臺中嵌入智能化訓練分析及風險預警功能，自動監(jiān)測患者運動中的心率、血氧并進行評價分析，及時發(fā)現(xiàn)超出預警的指標。團隊可參考平臺系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)并結(jié)合實際情況進行方案調(diào)整、用藥指導、運動指導等。呼吸慢病管理平臺可以實現(xiàn)對所有患者大數(shù)據(jù)整合，有針對性地提取數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)進行分析，得到群體流行病學資料，可用于醫(yī)療政策的制定、診療規(guī)范的修訂等。

2.3 管理內(nèi)容與方式 重視疫情期間的特有生活方式管理。為避免感染，盡量減少去往人群密集的地方以及不必要的醫(yī)院就診，可通過微信、電話、手機APP等方式指導患者進行自我管理，增加患者參加慢病管理的主動性。①遠程管理：利用帶有藍牙功能的設(shè)備定期進行肺功能監(jiān)測、呼吸訓練、上下肢訓練等，設(shè)備數(shù)據(jù)通過藍牙實時傳輸至網(wǎng)絡(luò)、手機APP、微信小程序等再上傳至云端，醫(yī)生或者護士可將患者數(shù)據(jù)由云端下載至PC端，然后進行分析總結(jié)，并給予患者針對性指導，定期督導?；颊呖蓪崟r通過微信平臺端上傳用藥后的效果、用藥時間及用藥頻次、不良反應(yīng)?；颊吲宕鞯挠布到y(tǒng)(如呼吸功能訓練器、血壓計、指脈氧等)監(jiān)測身體指標的變化結(jié)果也可自動傳輸至云平臺，更好地記錄患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，方便醫(yī)生和護士通過電腦端查看患者在家自我管理的情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。②分級管理：慢病管理過程中強調(diào)分層管理，即依據(jù)目標管理對象某些易于識別且重要的特征實施分層處理，根據(jù)分層情況擬定個體化方案(包括管理計劃、干預措施及預期目標)，并予以后續(xù)的隨訪跟進及效果評價。③同伴教育：可在微信患者群中進行互動教育，發(fā)送軟文、提問互動、分享用藥或者訓練后感受等，以促進患者之間的溝通交流與相互幫助，最大化地提高管理效能。④患者自我管理：主要包括先兆以及癥狀的識別處理、藥物等干預措施、副反應(yīng)的觀察、主要結(jié)局指標中特異值的監(jiān)測、患者在家功能鍛煉情況、患者自我管理日記等。⑤醫(yī)務(wù)人員督導：進行慢病管理的醫(yī)務(wù)人員采取系列指導與監(jiān)督措施，包括擬定并分發(fā)某一特定慢性病的自我管理指南、定期組織開展患者自我管理課程、與目標患者共同擬定自我管理(短、中及長期)階段性計劃、個案管理分享等，同時采取可行的措施確保慢病管理方案的落實情況。

3.結(jié)果

患者出院后6個月進行電話隨訪，雙人核對后將數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用[例數(shù)(百分數(shù))]表示，組間比較采用χ2檢驗。觀察組在治療情況和滿意度情況均優(yōu)于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表1、表2。

表1 兩組治療情況比較 單位：例

表2 兩組滿意度情況比較 單位：例

4.討論

慢病管理的核心是提升患者健康增進行為，因此提升患者對慢病管理的知信行顯得尤為重要。我國的慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)正在不斷完善，但因動態(tài)資料不足、管理方式不健全，導致眾多患者的失訪。

我科室開發(fā)呼吸慢病管理創(chuàng)新模式，通過對慢病患者實施全程管理，反復教育、溝通及引導，使慢病自我管理模式形式多樣化，提高患者健康自我管理能力。同時在健康管理過程中統(tǒng)籌兼顧，加強管理團隊合作，充分發(fā)揮團隊優(yōu)勢，基于以患者為中心的理念，對呼吸慢病進行系統(tǒng)評估，構(gòu)建個體化診治方案，加強患者健康增進行為。大數(shù)據(jù)分析為慢病患者個體化治療的實現(xiàn)提供了有效載體[9]。本研究通過物聯(lián)網(wǎng)將收集到的個人健康數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)的健康數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，進行數(shù)據(jù)挖掘及可視化展示，實現(xiàn)慢病患者的個體化家庭自我管理，提高患者依從性。與Piette JD[10]等進行糖尿病患者管理方式得出的結(jié)論一致。

疫情期間特殊管理方式凸顯出物聯(lián)網(wǎng)在慢病管理中的優(yōu)勢，其應(yīng)用和發(fā)展無疑將成為未來慢病管理的新方向，為慢病患者帶來新的前景和希望。