毛艷，柴建農(nóng)，蔣廷旺，王海紅，薛美珠

1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）兒科，江蘇蘇州 215500；2.常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，江蘇蘇州215500

肺炎支原體（MP）是兒童急性呼吸道感染，尤其是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一[1]，文獻(xiàn)報(bào)道[2]在呼吸道感染兒童中，肺炎支原體感染率為10%～40%，主要感染呼吸道，波及氣管、支氣管、細(xì)支氣管，另外還可累及其他肺外器官。近年來(lái)有關(guān)肺炎支原體感染兒童導(dǎo)致急性臟器梗死或栓塞的病例在國(guó)內(nèi)外接連有報(bào)道，這些病例病情兇險(xiǎn)，存活者均留有不同程度的后遺癥，其病因?yàn)榉窝字гw感染導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)能的紊亂，但目前關(guān)于肺炎支原體感染對(duì)兒童凝血機(jī)制影響情況，以及其發(fā)生的病因及機(jī)制尚不明確，臨床上未有大樣本研究，因此選取2015年1月—2018年12月常熟市第一人民醫(yī)院收治的203例肺炎支原體感染兒童作為實(shí)驗(yàn)組及120名同期在該院門(mén)診做健康體檢的兒童為對(duì)照組，通過(guò)對(duì)這些兒童定量檢測(cè)凝血4項(xiàng)及D-二聚體，采取病例對(duì)照及前瞻性方法，探討肺炎支原體感染對(duì)兒童凝血功能的影響及發(fā)生機(jī)理，提高對(duì)肺炎支原體感染對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重危害性的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，為肺炎支原體感染的合理臨床治療提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)常熟市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，并在研究對(duì)象入選前知情同意。選取該院收治的肺炎支原體感染兒童為研究對(duì)象（感染組），感染組兒童臨床表現(xiàn)以“發(fā)熱、咳嗽”起病，發(fā)病后查肺炎支原體抗體（MP-IgM）滴度＞5 Au/mL（以ELISA免疫法檢測(cè)）有陽(yáng)性意義，確診為肺炎支原體感染，共203例，所有兒童均無(wú)血液系疾病史及家族史，均未使用干擾凝血功能的藥物；其中5 Au/mL＜MP-IgM滴度≤15 Au/mL為低滴度組，共90例，男41例，女49例；年齡1～14歲，平均（4.76±2.36）歲。MP-IgM滴度為＞15 Au/mL為高滴度組,共113例，男53例，女60例；年齡1～12歲，平均（5.61±2.94）歲。另外選取120名同期在該院門(mén)診做健康體檢的兒童為對(duì)照組，男57例，女63例；年齡11個(gè)月～12歲，平均（5.3±2.75）歲；近期無(wú)感染史，并且排除血液系統(tǒng)疾病及家族史。

1.2 方法

全部受檢者采集靜脈血進(jìn)行肺炎支原體抗體、凝血4項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原定量（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）]及D-二聚體等項(xiàng)目檢測(cè)。①肺炎支原體抗體采用定量ELISA免疫法檢測(cè)患兒特性性抗體IgG、IgM濃度，試劑盒購(gòu)自德國(guó)Virion-Serion；支原體感染確診指標(biāo)為IgM滴度＞5 Au/mL；②凝血4項(xiàng)試劑盒由日本三菱化學(xué)株式會(huì)社生產(chǎn)，利用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的ACLTOP700全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，經(jīng)過(guò)方差齊性檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩樣本均數(shù)間比較用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能4項(xiàng)及D-二聚體的測(cè)定結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患兒凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間均較對(duì)照組兒童縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患兒纖維蛋白原定量及D-二聚體定量均較對(duì)照組兒童高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；凝血酶時(shí)間在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血4項(xiàng)及D-二聚體定量5個(gè)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表1 兩組凝血4項(xiàng)及D-二聚體定量5個(gè)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果比較（±s）

?

2.2 高滴度組、低滴度組、對(duì)照組3組間凝血功能4項(xiàng)及D-聚體的測(cè)定結(jié)果

高滴度組患兒凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）均較對(duì)照組兒童明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；高滴度組患者纖維蛋白原定量（FIB）及D-二聚體定量均較對(duì)照組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低滴度組患者活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）較對(duì)照組患兒縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低滴度組患兒纖維蛋白原定量及D-二聚體定量均較對(duì)照組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低滴度組患兒凝血酶原時(shí)間與對(duì)照組兒童凝血酶原時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及D-二聚體在高滴度組與低滴度組患兒間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表3 PT、APTT、FIB與D-二聚體定量4個(gè)指標(biāo)兩兩比較（SNK-q檢驗(yàn)）

3 討論

近年來(lái)關(guān)于肺炎支原體感染導(dǎo)致兒童發(fā)生急性臟器梗死或栓塞，在臨床上并不罕見(jiàn)。2009年王維等[3]報(bào)道3例肺炎支原體感染合并腦梗死，2019年秦嫣然等[4]報(bào)道兒童支原體肺炎合并肺栓塞1例，另外國(guó)外亦有較多關(guān)于支原體感染并發(fā)臟器栓塞的病例報(bào)道，2015年Kalicki B等[5]報(bào)道1例14歲兒童感染支原體后發(fā)生深靜脈血栓，2019年P(guān)achet A等[6]報(bào)道了1例脾栓塞。綜合這些文獻(xiàn)報(bào)道，此類發(fā)生偏癱或栓塞的病例，均在支原體感染的情況下出現(xiàn)凝血功能的異常。但是目前關(guān)于支原體感染對(duì)兒童凝血功能影響的大樣本研究很少。

該研究通過(guò)對(duì)203例支原體感染兒童進(jìn)行血液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，支原體感染兒童血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平較健康兒童升高，纖維蛋白原是由肝臟合成的一種糖蛋白，它可以促進(jìn)血小板的聚集，增加血液粘滯性和外周阻力，促進(jìn)紅細(xì)胞粘著，易于產(chǎn)生血栓。纖維蛋白原增高常見(jiàn)于糖尿病、妊高癥、急性腎炎和癌癥，也可發(fā)生在急性感染性疾病。既往呂臨靜等[7]的試驗(yàn)研究顯示支原體大葉性肺炎患兒的纖維蛋白原（5.47±0.66）g/L顯著高于正常健康兒童（1.27±0.42）g/L，在該研究中支原體感染兒童纖維蛋白原(4.02±0.92)g/L,顯著高于正常對(duì)照組(3.07±0.48)g/L,與既往研究結(jié)果一致；D-二聚體主要反映纖維蛋白的溶解功能，是繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)的特有代謝物，在高凝狀態(tài)和血栓形成時(shí)可明顯升高，由于D-二聚體作為纖維蛋白的一種穩(wěn)定而特異的降解產(chǎn)物，通過(guò)對(duì)D-二聚體的檢測(cè)，對(duì)多種血栓性疾病可早期快速診斷，在感染性疾病中，其水平與機(jī)體的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可作為感染對(duì)人體凝血系統(tǒng)影響的一個(gè)重要指標(biāo)。既往國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者[8]、國(guó)外相關(guān)學(xué)者[9]研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血漿D-二聚體水平明顯升高，與該研究結(jié)果一致，預(yù)示支原體感染兒童體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，可能有急性肺栓塞、靜脈血栓的危險(xiǎn)。

凝血酶原時(shí)間是用來(lái)檢測(cè)外源性凝血功能，活化部分凝血酶原時(shí)間是檢測(cè)內(nèi)源性凝血功能，二者靈敏度較高[10]。該實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)支原體感染兒童凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間較正常兒童明顯縮短，提示支原體感染可激活內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，在Tianhua Li等[11]的研究中，MPP患兒與正常兒童的PT分別為(9.54±4.97）s vs（11.48±5.96）s（t=3.05，P＜0.05）,MPP患兒與正常兒童的APTT分別為(31.41±12.01）s vs（38.38±11.72）s（t=4.95，P＜0.05）。表明MPP患兒的PT及APTT顯著短于正常兒童，與該研究結(jié)果一致；然而支原體感染引起凝血功能異常的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，一些研究者認(rèn)為支原體在血源性轉(zhuǎn)移過(guò)程中誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致局部血管炎或者血栓性血管阻塞[12]，Yuan ZF等[13]研究發(fā)現(xiàn)，支原體感染可引起腦部可逆性雙側(cè)紋狀體壞死，其血清和腦脊液中的IL-6、IL-8均明顯升高，這些細(xì)胞因子可導(dǎo)致紋狀體局部血管阻塞；也有研究表明支原體感染引起凝血功能異常與抗凝血酶原Ⅲ（ATⅢ）繼發(fā)性減少有關(guān)，凝血因子大部分在肝細(xì)胞內(nèi)合成，支原體感染機(jī)體除了通過(guò)粘附及細(xì)胞毒效應(yīng)對(duì)呼吸道上皮造成直接損傷外，也可通過(guò)免疫機(jī)制引起肺炎及其他系統(tǒng)損傷[14],免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[15]，從而影響抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的合成。ATⅢ是體內(nèi)重要的天然抗凝蛋白，是一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，血液中活性凝血因子（如Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa和凝血酶）最重要的阻礙因子，從而使凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間縮短，阻止血液凝固；若體內(nèi)ATⅢ的數(shù)量不足和（或）其功能的出現(xiàn)異常，血液的黏稠度增加，可形成血栓。

綜上所述，兒童感染肺炎支原體后導(dǎo)致機(jī)體凝血與抗凝血系統(tǒng)的不平衡，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，有發(fā)生重要臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)肺炎支原體感染患兒常規(guī)進(jìn)行凝血功能及D-二聚體的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂，及早給予干預(yù)，預(yù)防重要臟器栓塞。

表2 3組間凝血功能4項(xiàng)及D-二聚體定量5個(gè)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表2 3組間凝血功能4項(xiàng)及D-二聚體定量5個(gè)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果比較（±s）

?