莫曉晨

賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西南寧 530400

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)科嚴(yán)重出血和子宮切除的主要原因，目前治療手段主要是剖宮產(chǎn)術(shù)[1-2]，由于子宮下段肌層薄，收縮能力差，止血困難，常用的保守治療方法有按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、止血藥物；在保守治療無(wú)效的情況下，可行外科手術(shù)治療,其目的在于通過壓迫子宮及選擇性阻斷子宮血流達(dá)到止血目的[3]。常用手術(shù)治療方法有胎盤剝離面出血點(diǎn)“8”字縫合、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）、子宮切除術(shù)，但這幾種手術(shù)難度大，耗時(shí)較長(zhǎng)。近年來,子宮壓迫縫合術(shù)逐漸受到重視,它主要是通過壓迫子宮壁血管的方法以降低局部血流速度,進(jìn)而有利于血栓的產(chǎn)生,最終達(dá)到止血的作用[4]，子宮壓迫縫合的方法有B-Lynch縫合、改良子宮壓迫縫合術(shù)、子宮下段環(huán)形縫合術(shù)等。該文探討前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血的防治效果,選取該院于2015年1月—2019年1月住院的前置胎盤進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者97例作為研究對(duì)象，對(duì)兩組患者治療的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院的前置胎盤進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者97例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分成兩組，觀察組52例采用宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組45例選擇宮腔紗條填塞進(jìn)行治療。其中觀察組52例，年齡21～42歲,平均年齡（29.2±3.5）歲；身高148～165 cm,平均身高（156.5±3.5）cm；體質(zhì)量59.2～82.8 kg,平均體質(zhì)量（70.2±5.3）kg；孕周28+5～38+2周,平均孕周（37.5±1.9）周;27例初產(chǎn)婦、25例經(jīng)產(chǎn)婦;孕次1～5次,平均孕次（3.1±0.9）次,其中完全性前置胎盤22例、部分性前置胎盤16例、邊緣性前置胎盤14例；妊娠合并糖尿病6例，妊娠合并高血壓疾病9例；因出血多手術(shù)13例，4例邊緣性前置胎盤因試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)，急診手術(shù)共17例，擇期手術(shù)35例。對(duì)照組45例，年齡22～41歲,平均年齡（28.8±3.7）歲;身高149～164 cm,平均身高（155.5±3.2）cm；體質(zhì)量58.3～80.1 kg,平均體質(zhì)量（71.1±4.9）kg；孕周29+1～38+5周,平均孕周（37.1±2.5）周;25例初產(chǎn)婦、20例經(jīng)產(chǎn)婦;孕次1～4次,平均孕次（3.5±0.5）次；其中完全性前置胎盤19例、部分性前置胎盤14例、邊緣性前置胎盤12例；妊娠合并糖尿病5例，妊娠合并高血壓疾病7例；因出血多手術(shù)9例，5例邊緣性前置胎盤因試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)，急診手術(shù)共14例，擇期手術(shù)31例。兩組的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、身高、體質(zhì)量、前置胎盤類型、妊娠合并癥、手術(shù)時(shí)機(jī)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤、產(chǎn)后出血診斷符合人民衛(wèi)生出版社出版第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，前置胎盤包括完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤；②孕周28～40周、單胎、無(wú)胎兒窘迫；③符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；④患者同意參加該次研究，并簽署了知情同意書。該次研究全部?jī)?nèi)容均已經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮；②巨大兒、胎兒窘迫、羊水過多；③凝血功能障礙者；④孕婦有嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；⑤心、肝、腎、肺等重要器官疾病合并功能不全者；⑥陰道感染性疾??；⑦妊娠合并中、重度貧血（血色素≤100 g/L)。

1.2 方法

兩組孕婦均為剖宮產(chǎn)，根據(jù)治療方法不同分為兩組。

1.2.1 對(duì)照組 材料：（1）自制宮腔填塞紗條寬5 cm，厚4層，長(zhǎng)6 m，消毒備用。（2）1號(hào)PGA可吸收合成縫合線（國(guó)械注準(zhǔn)20173654723）。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生胎盤剝離面多量出血，常規(guī)使用縮宮素20 U子宮肌注射和10 U加入液體維持靜滴、卡前列素氨丁三醇250μg肌注促子宮收縮、剝離面出血點(diǎn)“8”字縫合，如無(wú)法止血，為迅速減少出血，行宮腔填塞紗條。操作方法：①填塞前用0.5%碘伏浸濕紗條并擰干，經(jīng)子宮切口自宮底及雙側(cè)宮角部開始，逐層填滿宮腔到切口處；②取紗條另一端經(jīng)宮頸內(nèi)口送入陰道，逐漸填滿子宮下段；③縫合子宮切口，1-0號(hào)可吸收腸線連續(xù)縫合子宮切口肌層，同號(hào)線間斷縫合漿膜層；④子宮下段肌層太薄時(shí)，填塞不宜太緊。腹腔留置引流管觀察術(shù)后出血量。術(shù)后使用二代頭孢類抗生素48～72 h預(yù)防感染，如果頭孢類過敏，選用克林霉素預(yù)防感染，24～48 h取出紗條。

1.2.2 觀察組 適應(yīng)證同對(duì)照組，即術(shù)中發(fā)生胎盤剝離面多量出血，常規(guī)使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物促子宮收縮（用法同對(duì)照組）、剝離面出血點(diǎn)“8”字縫合，仍無(wú)法止血，即行宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合術(shù)，子宮環(huán)形縫合術(shù)具體操作方法：①第一道：1號(hào)可吸收線于子宮切口上緣2～3 cm，左側(cè)闊韌帶距宮旁1～2 cm無(wú)血管區(qū)前葉進(jìn)針，后葉出針，繞過子宮后壁于子宮右側(cè)對(duì)應(yīng)部位進(jìn)出針，均勻適度拉緊后打結(jié)。②第二道：1號(hào)可吸收線于子宮切口下緣約2 cm，下推膀胱，子宮動(dòng)靜脈下行支外側(cè)緣進(jìn)針，避免損傷血管，繞過子宮后壁在子宮右側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)針，均勻適度拉緊后打結(jié)。③縫合膀胱子宮返折腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率（包括紅細(xì)胞、血漿、血小板）、盆腔血管結(jié)扎術(shù)；②記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU情況；③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥：體溫升高、麻痹性腸梗阻、靜脈血栓形成、切口愈合不良；④術(shù)后5～7 d復(fù)查B超了解宮腔情況，術(shù)后60 d內(nèi)隨訪惡露及子宮復(fù)舊情況，6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)情況，觀察有無(wú)宮腔感染、宮腔粘連、子宮壞死；⑤記錄新生兒窒息情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、身高、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

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2.2 兩組孕婦妊娠合并癥以及手術(shù)種類比較

兩組的妊娠合并癥、手術(shù)種類經(jīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠合并癥以及手術(shù)種類比較[n(%)]

2.3 兩組孕婦前置胎盤類型比較

兩組前置胎盤類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦前置胎盤類型比較[n(%)]

2.4 兩組孕婦止血量比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦止血量比較[（±s）,mL]

表4 兩組孕婦止血量比較[（±s）,mL]

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2.5 兩組孕婦產(chǎn)后出血率、輸血率、盆腔血管結(jié)扎術(shù)比較

觀察組產(chǎn)后出血率、輸血率、盆腔血管結(jié)扎術(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)后出血率、輸血率、盆腔血管結(jié)扎術(shù)比較[n(%)]

2.6 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組孕婦手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組孕婦術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比較

觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)ICU發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表6 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表6 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

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表7 兩組孕婦術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比較[n(%)]

2.8 兩組產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、并發(fā)癥及其新生兒窒息情況比較

兩組患者均在術(shù)后24～48 h取紗條，均未出現(xiàn)取紗條困難。觀察組術(shù)后有12例體溫升高至37.5～39.2℃，均在術(shù)后5 d內(nèi)恢復(fù)正常體溫，2例手術(shù)切口愈合不良，經(jīng)門診換藥理療后愈合好，2例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)對(duì)癥治療治愈，4例新生兒輕度窒息。所有新生兒均母乳喂養(yǎng)，術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)有49例月經(jīng)恢復(fù)。對(duì)照組術(shù)后有9例體溫升高至37.8～39.0℃，均在術(shù)后5 d內(nèi)恢復(fù)正常體溫，3例手術(shù)切口愈合不良，經(jīng)門診換藥理療后愈合好，5例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)對(duì)癥治療治愈；2例新生兒輕度窒息，1例新生兒重度窒息（術(shù)前出血多但未出現(xiàn)胎兒窘迫）。所有新生兒均母乳喂養(yǎng)，術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)有43例月經(jīng)恢復(fù)。6個(gè)月內(nèi)隨訪兩組均無(wú)宮腔感染、宮腔粘連、靜脈血栓形成、子宮壞死病例，兩組患者術(shù)后在麻痹性腸梗阻、體溫升高、切口愈合不良、新生兒窒息、6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表8。

表8 兩組產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、并發(fā)癥及其新生兒窒息情況比較[n(%)]

3 討論

近年來,人流術(shù)、剖宮產(chǎn)率、高齡孕婦、輔助生殖技術(shù)、孕婦生殖系統(tǒng)感染率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[6]。故前置胎盤發(fā)生率也有所上升。前置胎盤在妊娠晚期易出現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性陰道流血，常需采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。剖宮產(chǎn)中因胎盤附著的子宮下段肌層，收縮能力差、往往出血量大且較難控制,為此及時(shí)、準(zhǔn)確、安全的對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血進(jìn)行積極處理,這對(duì)減少并發(fā)癥、保障產(chǎn)婦生命安全具有重要意義[7-12]?，F(xiàn)今臨床上針對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血治療方法較多。藥物治療、局部縫扎及宮腔填塞等傳統(tǒng)方法對(duì)于前置胎盤，尤其是中央性前置胎盤導(dǎo)致的出血治療效果差，術(shù)后再次出血風(fēng)險(xiǎn)高[8-10]；盆腔血管結(jié)扎、介入治療等手術(shù)難度較大、時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用大；切除子宮對(duì)患者可造成嚴(yán)重的生理及心理負(fù)擔(dān)；宮腔填塞在下段子宮較薄時(shí)難度大，填塞過程反復(fù)操作，肌層進(jìn)一步變薄甚至撕裂，止血困難。宮腔填塞后行子宮動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)縫針易鉤到紗條。近年來,子宮下段環(huán)形縫合術(shù)逐漸受到重視，該手術(shù)能夠快速止血、縮短手術(shù)時(shí)間[13]，但單獨(dú)行下段環(huán)形縫合術(shù)，需等待子宮切口縫合完畢才能進(jìn)行，縫合子宮切口過程可能會(huì)出現(xiàn)大量出血，失去最佳的止血時(shí)機(jī)，產(chǎn)后出血的防治宜盡早進(jìn)行。該研究結(jié)果顯示，宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合在前置胎盤產(chǎn)后出血的防治上有較好的效果，術(shù)中首先宮腔填塞紗條，能夠初步快速止血，然后進(jìn)行子宮下段環(huán)形縫合，進(jìn)一步鞏固止血效果,對(duì)子宮下段肌層過薄填塞無(wú)法過緊者尤其突出該方法的優(yōu)勢(shì)，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)便,能快速止血。該次研究結(jié)果得出,兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、盆腔血管結(jié)扎率、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU率、術(shù)后住院時(shí)間觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見,宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合止血效果確切。關(guān)于子宮壓迫縫合術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后6個(gè)月界定為近期并發(fā)癥）臨床上報(bào)道有子宮局部壞死、子宮廣泛壞死、宮腔積膿、宮腔粘連、再次妊娠子宮破裂、Asherman綜合征，臨床上未見報(bào)道有腸嵌頓者。該院前置胎盤應(yīng)用宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合術(shù)的病例目前未發(fā)現(xiàn)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥患者，分析認(rèn)為宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合既可暫時(shí)增加局部壓迫力量起到止血作用，宮腔紗條又同時(shí)起到引流積血的作用，子宮的復(fù)舊縮小是較迅速的，24~48 h止血后取出紗條可減輕子宮持續(xù)受壓狀況、恢復(fù)子宮血液循環(huán)，減少子宮近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。可吸收縫線未進(jìn)入子宮肌層和黏膜層，避免縫線穿過宮腔紗條，減少宮腔粘連感染等發(fā)生概率。當(dāng)然，存在隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)的問題，今后可加強(qiáng)研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（57±20）min、術(shù)中出血量（621±356）mL均低于對(duì)照組（61±28）min、（852±380）mL（P＜0.05），這與陳明芳等[14]學(xué)者在《子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的臨床效果》中實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（50±12）min、出血量（530±240）mL均低于對(duì)照組（83±19）min、（890±360）mL(P＜0.05)的結(jié)果一致。

綜上所述,將宮腔紗條填塞聯(lián)合子宮下段環(huán)形縫合用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血確切、操作簡(jiǎn)單且對(duì)機(jī)體損傷小,可減少產(chǎn)后出血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣。