李皓楠，吳庭書，吳衛(wèi)華

楚雄彝族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，云南楚雄 675000

腦梗死是指腦血供應(yīng)突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，導(dǎo)致血管官腔出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，造成血流阻斷或者血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)的支配區(qū)域的腦組織軟化和壞死[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，急性腦梗死的起病較為突然，患者常常在安靜休息或睡眠時突然發(fā)病，發(fā)病后的數(shù)小時或者1～2 d內(nèi)患者的病情達到高峰。而CT血管成像可以清楚顯示腦動脈閉塞部位，明確頸內(nèi)動脈、腦動脈病變，判斷側(cè)支循環(huán)情況，觀察病變部位的強化程度病評價缺血腦組織灌注情況，為臨床治療提供指導(dǎo)[3]。針對于此情況，該文對2016年6月—2018年12月于該院接受診療的120例急性腦梗死患者進行研究，探究CT血管成像評估的側(cè)支循環(huán)與動脈取栓術(shù)后急性腦梗死患者臨床預(yù)后的相關(guān)性，探索側(cè)支循環(huán)評估對于超時間窗腦梗死患者動脈取栓術(shù)治療的臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的120例急性前循環(huán)腦梗死患者作為研究對象，其中患者的年齡為51～78歲，平均年齡（60.56±0.23）歲；男性患者78例，女性患者42例。根據(jù)側(cè)支循環(huán)分級結(jié)果對患者進行分組，CTA-MIP評估為2～3分為側(cè)支循環(huán)良好組（n=66），CTA-MIP評估＜2分為側(cè)支循環(huán)不良組(n=54)，并且該次研究對側(cè)支循環(huán)分級良好的患者做了初步探索，時間窗延長至8 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后頭顱CT顯示無占位性病變，患者卒中發(fā)作前mRS評分≤1分者，且在發(fā)病8 h內(nèi)成功開通血管患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：將影像學(xué)資料不完整者、CT可見存在大面積梗死者，隨訪時間不足3個月者，不配合研究者。

該次研究已通過倫理委員會審核，所有患者及家屬均由知情同意權(quán)，并自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)診斷和分析 在該科確診的急性前循環(huán)腦梗死患者120例均先行CT平掃排除出血性腦卒中，再追加頭頸部CT血管成像檢查，使用CT雙筒高壓注射器以5 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈團注入非離子型造影劑80 mL。具體掃描參數(shù)為120 kV、300 mA，螺距0.923:1，層厚1 mm；證實有頸內(nèi)動脈閉塞，隨后利用CTA-MIP評估側(cè)支循環(huán)評分，定義為0～3分，其中0分：動脈支配區(qū)完全無血流灌注；1分：僅有少量血流灌注，側(cè)支循環(huán)小于正常的50%；2分：有一定的血流灌注，但較正常差，側(cè)支循環(huán)大于正常的50%；3分：正常灌注，側(cè)支循環(huán)與正常側(cè)相同（100%）。影像學(xué)資料均導(dǎo)入OsiriX 5.6(32位)軟件分析得到動脈閉塞嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)評分、頸內(nèi)動脈狹窄程度評分[4]。

1.2.2 動脈取栓術(shù) 在對患者的動脈閉塞嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)評分、頸內(nèi)動脈狹窄程度評分進行評估后，所有患者均行動脈取栓術(shù)[5]。根據(jù)患者的配合程度給予患者局部麻醉加鎮(zhèn)靜或者全身麻醉，行腦動脈造影對具體動脈閉塞的部位予以確認(rèn)，隨后將導(dǎo)引導(dǎo)管引入至責(zé)任血管的近端，通過將微導(dǎo)絲引導(dǎo)到Rebar微導(dǎo)管順利通過閉塞部位，使得微導(dǎo)管造影在遠端動脈真腔內(nèi)部，然后在將SolitaireAB支架通過微導(dǎo)管置入并進行釋放，在3～5 min后將支架撤回，再采用微導(dǎo)管將血栓全部取出，針對血栓較多的情況下可以進行2～3次取栓操作，將血栓完全取出后根據(jù)TIMI分級用DSA評估血管再通情況[6]。在手術(shù)結(jié)束后需要對患者使用抗血小板凝聚、血壓控制、防治血管痙攣和再灌注損傷、防治并發(fā)癥等治療方式。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別采用NIHSS評分評估患者術(shù)前、術(shù)后48 h和出院時的神經(jīng)功能；采用改良Rankin量表評估患者術(shù)后3個月的日常生活能力(MRS)，其中改良Rankin量表根據(jù)患者臨床轉(zhuǎn)歸情況進行定義式評分，總分為5分，分?jǐn)?shù)越低表示轉(zhuǎn)歸定義越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，相關(guān)影響因素用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后的NIHSS評分和日常生活能力

6 h時間窗內(nèi)和6～8 h時間窗內(nèi)，側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組的術(shù)前、術(shù)后48 h、出院時的NIHSS評分和MRS評分?jǐn)?shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Logistic回歸分析

回歸分析結(jié)果分析顯示，基線NIHSS評分和側(cè)支循環(huán)評分是臨床轉(zhuǎn)歸的重要影響因素，基線NIHSS評分越低，側(cè)支循環(huán)評分越高，患者的臨床轉(zhuǎn)歸越好，見表2。

表2 臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死作為腦血管臨床最常見疾病之一，具有較高的致殘率及病死率高的特點。腦梗死是由于腦局部供血動脈出現(xiàn)突然的病理性減少或者停止，導(dǎo)致該處腦組織缺血進而缺氧，從而引發(fā)該處腦組織壞死的疾病[7]。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死疾病的發(fā)病緣由是由于血栓阻塞管道引起的一系列病理反應(yīng)，因此在臨床治療的主要目的是進行消栓、恢復(fù)血管的通暢性，而在臨產(chǎn)治療中常采用動脈溶栓治療的方式進行醫(yī)治，其主要是將溶栓藥物通過外周動脈注入，經(jīng)過體內(nèi)循環(huán)到達血栓處從而達到溶栓的作用。由于藥物是直接通過動脈進入人體內(nèi)，使得藥物的起效作用較快，治療的效果較好[8]。

急性腦梗死患者在時間窗內(nèi)如果能盡快開通閉塞的血管可以有效地改善疾病的預(yù)后，而且在取栓治療急診過程中將處置的流程進行改善優(yōu)化，能夠有效地縮短院內(nèi)延遲情況發(fā)生，這也使得患者的治療效果能夠得到有效地提升[9]。該次研究旨在評估在側(cè)支循環(huán)狀態(tài)下通過采用動脈取栓治療術(shù)治療急性腦梗死患者是否會影響到患者的實際臨床治療效果，結(jié)果顯示，6 h時間窗內(nèi)，側(cè)支循環(huán)良好組術(shù)前（6.12±4.03）分，術(shù)后48 h的NIHSS評分為（5.01±3.12）分優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良組為（15.14±6.97）分，（14.98±7.03）分（P＜0.05）。6～8 h時間窗內(nèi)，側(cè)支循環(huán)良好組術(shù)前（7.61±4.23）分，術(shù)后48 h的NIHSS評分為（8.56±3.54）分優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良組為（18.49±9.23）分、（20.45±9.47）分（P＜0.05）。這說明，對于側(cè)支循環(huán)良好患者給予早期診斷與治療，可獲得更為理想的預(yù)后效果。而這一結(jié)論剛好與劉亞東[10]的研究數(shù)據(jù)結(jié)果具有相似性，劉亞東在《急性缺血性腦卒中機械取栓術(shù)前側(cè)支循環(huán)評估與其預(yù)后相關(guān)性的臨床研究》一文中，選取61例急性缺血性患者為研究對象，研究側(cè)支循環(huán)評估與患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)良好組患者術(shù)后24 h的NIHSS評分為（9.20±3.91）分，顯著優(yōu)于側(cè)支循環(huán)較差患者的（12.00±3.41）分（P＜0.05）；側(cè)支循環(huán)良好組患者出院時的NIHSS評分為（5.16±2.15）分，顯著優(yōu)于側(cè)支循環(huán)較差患者的（6.52±2.70）分（P＜0.05）。而該次研究測定的是術(shù)后48 h，雖選取的測定時間與劉亞東測定時間不同，但NIHSS評分的變化趨勢呈現(xiàn)出高度一致性。這主要是由于在血管疾病中側(cè)支循環(huán)能夠在腦血流下降的情況下為其提供血流代償?shù)耐緩铰肪€，這樣腦血流能夠通過側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)的側(cè)支啟用或新生成的血管吻合到達缺血區(qū)，這樣使得患者腦部各個缺血的組織能夠得到有效的血流代償。在人體腦部的側(cè)支循環(huán)可以根據(jù)患者的血流代償?shù)耐緩綄⑵鋭澐譃閭?cè)支指通過Willis環(huán)的血流代償、側(cè)支為通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支管吻合支之間實現(xiàn)的血流代償；側(cè)支循環(huán)為新生血管即毛細血管這3種分級[11]。在急性腦梗死患者中存在著多種程度性的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，這也導(dǎo)致患者在腦部的腦缺血的程度和時間、梗死的病灶面積的大小也會存在較大的差異性，由而導(dǎo)致急性腦梗死患者在臨床癥狀和生理病理癥狀上出現(xiàn)差異性。這也使得急性腦梗死患者在發(fā)病后的發(fā)病時間期內(nèi)，良好的側(cè)支循環(huán)能夠有效地幫助患者腦部缺血組織進行有效地補償，使缺血區(qū)域的血供應(yīng)得到部分恢復(fù)，從而降低腦部組織的損傷程度，同時為血管再通治療爭取一定的時間，讓患者的腦部缺血組織得到完全恢復(fù)，提高患者的治療效果。從該次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)良好的患者的神經(jīng)功能的改善效果優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良的患者，而且在回歸分析中也提示臨床轉(zhuǎn)歸與側(cè)支循環(huán)具有相關(guān)性，這也表示急性腦梗死患者在動脈溶栓再通治療中進行側(cè)支循環(huán)的評估，對治療效果具有影響性[12]。

表1 兩組患者治療后的NIHSS評分和日常生活能力對比[（±s）,分]

表1 兩組患者治療后的NIHSS評分和日常生活能力對比[（±s）,分]

注：術(shù)前NIHSS分、48 h的NIHSS評分、出院時NIHSS評分與同組數(shù)據(jù)對比，P＞0.05；同時間窗對比，P＜0.05；在MRS評分與同組對比，P＞0.05；同時間窗對比，P＜0.05

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由于目前對超時間窗患者進行血管內(nèi)治療的研究報告較少，這也使得存在不同差異性的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的時間窗作為再治療的絕對依據(jù)存在局限性[13]。該次研究中平均再灌注的時間＞8 h，這主要是由于該次研究中有8例患者的發(fā)病時間至取栓時間在6～8 h內(nèi)，NIHSS評分也呈現(xiàn)明顯下降趨勢。在回歸分析中顯示，臨床轉(zhuǎn)歸與再灌注時間之間不具有相關(guān)性，這也表明再灌注時間不是決定療效和預(yù)后的因素。雖然該次研究的所采用的分析方式在以往的研究中研究案例較少，但通過該次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果和影響資料等對側(cè)支循環(huán)代償情況的綜合評估研究發(fā)現(xiàn)，在對側(cè)支循環(huán)與時間窗之間探究個體化最佳平衡點，動脈取栓等血管再通治療的篩選及決策進行把控，能夠?qū)毙阅X梗死動脈取栓病例的篩選及決策具有一定的指導(dǎo)意義，從而能夠增加對急性腦梗死患者的救治空間，更好地應(yīng)用于臨床治療，具有可行性和臨床實際價值。

綜上所述，在進行動脈取栓術(shù)治療的急性腦梗死患者中，側(cè)支循環(huán)良好的患者在動脈取栓過程中的取栓效果更好，術(shù)后神經(jīng)功能改善效果也更好，因此側(cè)支循環(huán)評分與NIHSS評分與臨床轉(zhuǎn)歸之間具有相關(guān)性。