張 殷，潮 敏，蔣加斌，張 曄，方 向，龍騰云，張開平，張賢生

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230022；2.安徽省兒童醫(yī)院//復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230051）

游離移植物尿道板鑲嵌的方法修復(fù)尿道下裂應(yīng)用已久，但尚無統(tǒng)一的命名，“Inlay”是目前游離移植物尿道板鑲嵌方法使用最廣泛的名稱。1994年Snodgrass 報道了尿道板縱切卷管術(shù)（tubularized incised plate，TIP）后，對尿道板和陰莖頭的寬度是否會影響TIP 手術(shù)的預(yù)后就存在爭議［1-2］，2000 年，Kolon 和Gonzales［3］報道了他們用游離包皮內(nèi)板鑲嵌聯(lián)合TIP 手術(shù)一期修復(fù)尿道下裂，取得了良好效果。此后，不斷有術(shù)者根據(jù)自己的經(jīng)驗，將游離移植物尿道板鑲嵌的方法，應(yīng)用到尿道板和陰莖頭條件較差的一期或者分期尿道下裂手術(shù)中，甚至稱其為“Snodgraft”術(shù)式［4-7］，但是基于Inlay 手術(shù)的療效的報道卻有很大差異，并發(fā)癥發(fā)生率從6.7%～65.2%不等，且與傳統(tǒng)的TIP 手術(shù)沒有顯著的差異［8］。近年來我們在TIP 手術(shù)中應(yīng)用Buck 筋膜整體覆蓋（buck fascia integral covering technique-BFIC）的方法以恢復(fù)尿道下裂的陰莖解剖結(jié)構(gòu)，并取得了很好的療效［9-10］，于是我們使用游離包皮內(nèi)板尿道板鑲嵌結(jié)合Buck 筋膜整體覆蓋的技術(shù)（Inlay-BFIC）治療舟狀窩處尿道板寬度3～5 mm 的尿道板狹窄的兒童尿道下裂患者，現(xiàn)將其應(yīng)用結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料和分組

回顧性分析2018 年1 月至2020 年8 月，85 例陰莖頭舟狀窩處尿道板寬度為3～5 mm 的男性尿道下裂手術(shù)患者，依據(jù)手術(shù)技術(shù)開展時間采用不同的手術(shù)方法，分為A、B 兩組。其中A 組38 例患者，包括33例為初次手術(shù)，另5例為尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥再手術(shù)患者。手術(shù)開展時間為2018 年11 月至2020年8月，其中冠狀溝型7例，陰莖體型23例，陰莖陰囊型8 例，手術(shù)方法采用游離皮瓣尿道板鑲嵌結(jié)合Buck 筋膜整體覆蓋技術(shù)的尿道成形術(shù)（Inlay-BFIC）。B 組47 例患兒均為初次手術(shù)，其中冠狀溝型5 例，陰莖體型37 例，陰莖陰囊型5 例，手術(shù)時間為2018 年1 月至2018 年12 月，采用傳統(tǒng)尿道板縱切卷管（TIP）手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準，并經(jīng)患兒監(jiān)護人知情同意。

1.2 各組手術(shù)方法

1.2.1 游離皮瓣尿道板鑲嵌結(jié)合Buck 筋膜整體覆蓋技術(shù)的尿道成形術(shù)（A組）手關(guān)鍵步驟如圖1所示。①整體解剖陰莖頭兩翼和Buck 筋膜以及矯正陰莖下彎，步驟參照文獻［9］。②尿道板從近端開口處正中縱切至陰莖頭頂端，盡量深切至白膜，使尿道板可以向兩側(cè)延展開，測量尿道板縱切開后中間缺損的長、寬和面積，在背側(cè)的包皮內(nèi)板處取相應(yīng)缺損面積的薄全層游離皮片，用7-0 可吸收線固定游離皮片到尿道板中間缺損處。③用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼整體覆蓋新成形的尿道，恢復(fù)陰莖外層解剖結(jié)構(gòu)。

1.2.2 傳統(tǒng)TIP 手術(shù)（B 組）步驟參照文獻［4］。手術(shù)使用傳統(tǒng)的TIP 手術(shù)方法，在切開尿道板時盡量深切至白膜表面，縫合尿道后進行陰莖頭成形，并用周圍筋膜組織以及尿道海綿體、Dartos 筋膜、少數(shù)病例應(yīng)用睪丸鞘膜做為中間層次覆蓋（圖1）。

圖1 游離皮瓣尿道板鑲嵌結(jié)合BUCK筋膜整體覆蓋尿道成形術(shù)和傳統(tǒng)TIP手術(shù)關(guān)鍵步驟Fig.1 The key steps of Inlay preputial graft urethroplas?ty combined with Buck fascia integral covering technique（Inlay-BFIC）and conventional TIP procedure

1.3 術(shù)后處理及觀察指標

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2～3 d，4～5 d 拆除陰莖敷料，12～14 d 拔除導(dǎo)尿管，個別病例根據(jù)情況適當調(diào)整。采用門診、電話方式進行隨訪，記錄患兒一般資料、手術(shù)方式、手術(shù)時間、尿道口位置、陰莖下彎度數(shù)、陰莖頭寬度、成形尿道長度等臨床資料，收集隨訪過程中出現(xiàn)的尿瘺、尿道裂開、尿道狹窄、陰莖殘留下彎、尿道憩室等并發(fā)癥資料，收集術(shù)后尿流率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，年齡、手術(shù)時間、陰莖下彎度數(shù)、陰莖頭寬度、成形尿道長度、術(shù)后尿流率等計量資料采用（）表示，非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，對于非正態(tài)分布資料組間的比較采用獨立樣本的秩和檢驗；并發(fā)癥如尿瘺、尿道裂開、尿道狹窄等計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

應(yīng)用Inlay-BFIC 技術(shù)（A 組）和傳統(tǒng)TIP 手術(shù)（B 組）的圍手術(shù)期資料見表1。兩組在平均年齡、平均陰莖體長度、平均陰莖頭寬度、平均成形尿道長度上兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組術(shù)前平均陰莖下彎度數(shù)（28.29±21.38）°高于B 組（19.68±7.62）°，t=2.364，P=0.023。A 組平均手術(shù)時間（135.29±39.79）min 顯著高于B 組（96.60±27.21）min，t=5.107，P=0.000。

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups()

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups()

Group A：Inlay-BFIC；Group B：conventional TIP

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥方面情況見表2，應(yīng)用Inlay-BFIC技術(shù)（A 組）和傳統(tǒng)TIP 手術(shù)（B 組）分別出現(xiàn)尿瘺2例（5.26%）/6 例（12.11%），尿道狹窄1 例（2.63%）/3例（6.38%），尿道裂開4 例（10.53%）/17 例（36.17%）。兩組均未發(fā)現(xiàn)有殘留陰莖下彎和尿道憩室并發(fā)癥出現(xiàn)。其中尿道狹窄的診斷標準為排尿滴瀝不能成線，同時排尿時間明顯延長。尿道裂開的診斷標準包括陰莖頭裂開、尿道口裂開至冠狀溝處、陰莖頭皮橋。A、B兩組在尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、殘留陰莖下彎的發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組尿道裂開的發(fā)生率顯著低于B組（χ2=7.428，P=0.006）。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較Table 2 Comparison of complications between two groups［n（%）］

2.3 術(shù)后尿流率情況

除去尿道狹窄患者以外，A、B 兩組各有15 位患者接受了尿流率檢查（表3），檢查時的平均隨訪時間為術(shù)后平均21（4～36）月，兩組在最大尿流率Qmax、平均尿流率Qavc、尿流時間FT、排尿量V 的檢驗上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

尿道下裂的手術(shù)方法繁多，目前最廣為使用的手術(shù)方式即為1994 年Snodgrass 報道的TIP 術(shù)，該方法使用了一種技術(shù)上簡單易行的擴大尿道板的方法，并且有很好的效果，很快成為治療中遠段尿道下裂的主要方法。盡管TIP 手術(shù)在初次尿道下裂修復(fù)術(shù)中有著良好的療效，但在某些情況下必須采用不同的方法。例如，當陰莖頭較小、陰莖腹側(cè)尿道板扁平，或舟狀窩處僅有淺和狹窄的尿道板時，切開尿道板后會出現(xiàn)較大的缺損，期望頭端的愈合良好是很困難的。其次，再手術(shù)的情況下往往出現(xiàn)疤痕性的尿道板，也會影響TIP 手術(shù)的愈合［10］。經(jīng)過近二十年的TIP 術(shù)的應(yīng)用后，外科醫(yī)生對尿道的愈合有了更好的認識。Lopes等［11］通過豬的動物實驗發(fā)現(xiàn)，早在術(shù)后第2 天，原始切口就再生出正常的尿道襯里。到第3 周時，尿道就會形成僅伴有輕微瘢痕的愈合，這一過程稱為再上皮化。而尿道板背側(cè)鑲嵌式尿道成形術(shù)（Inlay-graft）的支持者認為，在縱切開的尿道板內(nèi)貼上游離移植物可能會改善尿道板的質(zhì)量并曾加其上皮化的程度，以及獲得擴充尿道的直徑的益處［12］。

隨著Inlay 手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用，甚至有一些手術(shù)者對尿道板發(fā)育良好者也無差別的使用Inlay方法以獲得更好的流出道口徑［7］，但目前大多數(shù)的外科醫(yī)師還是將Inlay 的方法應(yīng)用在遠端尿道板條件較差亦或是再手術(shù)的尿道下裂患者中。但是目前對如何測量尿道板寬度以及何時應(yīng)該使用Inlay方法手術(shù)尚缺乏統(tǒng)一的認識。有研究用原尿道板寬度與切開后擴展的寬度比值為依據(jù)，認為其比值＜0.5 時則應(yīng)該使用Inlay 手術(shù)［13］。而Snodgrass［14］定義尿道板寬度為陰莖頭舟狀窩處的寬度，并認為切開前的尿道板寬度不會增加尿道成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生，國內(nèi)劉愉、唐耘熳等的單因素分析研究認為舟狀溝寬度、尿道板寬度、卷管寬度是尿道下裂TIP手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，且舟狀窩的寬度是獨立的危險因素，其并發(fā)癥發(fā)生率在舟狀窩寬度＜4.25 mm 者是≥4.25 mm 者的2.082 倍［2］。因為臨床操作中測量尿道板寬度可能存在一定的誤差，因此本研究將舟狀窩寬度3～5 mm 的患兒納入研究，進行游離包皮內(nèi)板鑲嵌的Inlay 手術(shù)和傳統(tǒng)TIP 手術(shù)的對比分析，我們認為這部分患者將更可能從Inlay的手術(shù)方式中獲益。

表3 兩組術(shù)后尿流率比較Table 3 Comparison of urinary flow rate between two groups［（），M（P25，P75）］

表3 兩組術(shù)后尿流率比較Table 3 Comparison of urinary flow rate between two groups［（），M（P25，P75）］

Group A：Inlay-BFIC；Group B：conventional TIP；Qmax：maximum flow rate；Qavc：average flow rate；FT：flow time；V：voided volume；1）Mann-Whitney U test was used.

最近的一些研究認為，Inlay 的方法在中遠期的并發(fā)癥發(fā)生率上與傳統(tǒng)的TIP 手術(shù)并無顯著的區(qū)別［8-10］。而我們之前報道的應(yīng)用Buck 筋膜整體覆蓋（BFIC）的技術(shù)［9］，將Buck 筋膜與陰莖頭兩翼整體解剖，用于陰莖頭成形和作為中間層覆蓋新尿道，以恢復(fù)陰莖體的正常的解剖結(jié)構(gòu)為理念，使得尿道下裂的手術(shù)獲得一個滿意療效。因此我們將BFIC 技術(shù)應(yīng)用于基于尿道板縱切TIP 方法的Inlay手術(shù)，以研究該Inlay-BFIC 方法的應(yīng)用療效與價值。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，對于尿道板發(fā)育條件不佳的尿道下裂患者，應(yīng)用Inlay-BFIC 方法和傳統(tǒng)TIP方法在尿瘺和尿道狹窄的并發(fā)癥方面兩組并無明顯差異，Inlay 手術(shù)因為需要取包皮內(nèi)板游離皮瓣并進行縫合，所以手術(shù)需要更長的時間。對比兩組的術(shù)后尿流率情況發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后的最大尿流率、平均尿流率方面并無明顯差異。我們認為，以TIP手術(shù)為基礎(chǔ)的術(shù)后尿流率相關(guān)因素主要在于手術(shù)后的陰莖頭內(nèi)部流出道的情況，這可能更多的與術(shù)前陰莖頭的條件以及術(shù)后尿道口開口的位置有關(guān)。因此，這也是術(shù)前陰莖頭條件差或者尿道板發(fā)育不良者，在尿道成形中使用了較多陰莖頭組織的情況下，術(shù)后尿道口退至冠狀溝水平即可獲得一個滿意的尿流率的原因。

我們的研究表明，Inlay-BFIC 方法與傳統(tǒng)TIP手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的差異主要在于尿道裂開的例數(shù)，本研究中Inlay-BFIC 方法術(shù)后尿道裂開的發(fā)生率為10.53%，明顯低于傳統(tǒng)TIP 手術(shù)的36.17%。對于TIP 術(shù)后尿道裂開的評價目前也缺乏統(tǒng)一的標準，黃魯剛［15］認為陰莖頭皮橋殘留、尿道口寬大并退縮至冠狀溝平面實際均因該屬于陰莖頭部的尿道裂開，并且可能會隨時間延長而發(fā)生率升高。我們認為，Inlay-BFIC 技術(shù)在陰莖頭成形方面具有一定的優(yōu)勢。首先，結(jié)合Inlay 方法可以減少使用原尿道板的材料，將本來需要用于尿道卷管的尿道板材料留給陰莖頭兩翼的組織，以獲得一個更寬松的陰莖頭兩翼結(jié)構(gòu)，并使陰莖頭成形后的內(nèi)部的流出道條件更加富余。其次，Inlay 方法將尿道板背側(cè)的切口向陰莖頭頂端延伸，用游離包皮瓣嵌入后成形尿道，以增加成形尿道口與冠狀溝的口冠距，可以獲得更加滿意的尿道口與陰莖頭外觀，表現(xiàn)在隨訪過程中陰莖頭部尿道裂開的發(fā)生情況顯著減少。

在尿道下裂手術(shù)中的充分矯正陰莖下彎也是目前的共識［14］。對于中、遠段尿道下裂而言，目前主流的矯正下彎的方法是陰莖背側(cè)的白膜緊縮，我們的BFIC 技術(shù)在陰莖下彎矯正方面具有一定的優(yōu)勢。在我們的研究中，采用BFIC 方法手術(shù)患者的陰莖下彎程度要明顯高于傳統(tǒng)的TIP 手術(shù)。我們認為尿道下裂陰莖下彎的發(fā)生除了與發(fā)育異常的尿道板、或者是發(fā)育不對稱的海綿體有關(guān)以外，與陰莖腹側(cè)的Buck 筋膜發(fā)育異常也有一定的相關(guān)性。將陰莖腹側(cè)的Buck 筋膜整體與海綿體白膜分離后，可以減少Buck 筋膜的緊張性，為充分的矯正陰莖下彎帶來便利。

綜上所述，游離包皮內(nèi)板皮瓣尿道板鑲嵌與Buck 筋膜整體覆蓋的Inlay-BFIC 技術(shù)將恢復(fù)陰莖的解剖結(jié)構(gòu)的理念應(yīng)用于尿道下裂手術(shù)中，在尿瘺、尿道裂開等并發(fā)癥以及術(shù)后尿流率方面與傳統(tǒng)TIP 手術(shù)療效相仿，但在延長口冠距，減少陰莖頭端的尿道裂開方面較傳統(tǒng)TIP 手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，值得推廣。此外，尿道下裂術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生是一個多因素共同作用的結(jié)果，且需要更長的時間來考驗各種手術(shù)方式的優(yōu)劣，因此仍需要更大樣本量、更長時間的隨訪來進一步研究。