裴煒娜

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000）

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的科室?；純翰∏樽兓杆伲O(jiān)護(hù)儀器設(shè)備多，需要護(hù)士密切觀察、準(zhǔn)確記錄患兒的病情變化。然而這些數(shù)據(jù)、信息的有效記錄和保存直接影響著相關(guān)數(shù)據(jù)、信息的利用，并間接影響著危重癥患兒的治療及護(hù)理效果[1]，因此護(hù)士對(duì)其所管患兒的病情需要及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、全面、連續(xù)的記錄顯得特別重要。兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單是護(hù)士將患兒治療護(hù)理的所有內(nèi)容以及病情變化，以文字、符號(hào)、圖案等的方式記錄在相關(guān)資料中，這樣不僅能夠客觀真實(shí)的反映危重癥患兒病情的動(dòng)態(tài)變化，也是重要的法律依據(jù)［2］。兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單是患兒病歷的重要組成部分［3］。記錄紙質(zhì)版兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單占據(jù)護(hù)士大量的時(shí)間，無(wú)法保證及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤地記錄相關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對(duì)醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、提取、傳輸、匯總，加工形成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全面的自動(dòng)化管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)［4］。目前，醫(yī)院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理已經(jīng)全面進(jìn)入電子化、無(wú)紙化辦公的時(shí)代［5］。在兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單應(yīng)用的過(guò)程中，護(hù)理人員在記錄的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，為了減少和避免錯(cuò)誤的發(fā)生，我科室充分應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式，不斷增進(jìn)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重要性的認(rèn)識(shí)，通過(guò)對(duì)電子監(jiān)護(hù)記錄的實(shí)時(shí)質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給全科護(hù)理人員，并將共性的問(wèn)題進(jìn)行梳理、討論、持續(xù)改進(jìn)，個(gè)性問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)護(hù)理人員溝通及時(shí)改正，形成了一個(gè)全科護(hù)理人員共同監(jiān)督學(xué)習(xí)改進(jìn)的良好氛圍。與采用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)電子監(jiān)護(hù)記錄單前對(duì)比，有了明顯的改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單于2018 年9 月開(kāi)始使用，并在PICU 試運(yùn)行3 個(gè)月。采用便利隨機(jī)抽樣法選取2019 年10-12 月155 例PDCA 循環(huán)管理之前的電子監(jiān)護(hù)記錄單與2020 年1-3 月150 例PDCA 循環(huán)管理電子監(jiān)護(hù)記錄單進(jìn)行對(duì)比書(shū)寫質(zhì)量。此外，參與本研究的人員均為我科室的28 名護(hù)士，其中6 名主管護(hù)師，16 名護(hù)師，6 名護(hù)士。

1.2 管理方法

實(shí)施前關(guān)于如何記錄兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單給予常規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫要求及《病歷書(shū)寫規(guī)范》［6］中護(hù)理文書(shū)記錄質(zhì)量要求，制訂電子監(jiān)護(hù)記錄單質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，即護(hù)士對(duì)患兒病情變化記錄是否突出?？铺攸c(diǎn)，是否準(zhǔn)確、無(wú)誤，護(hù)理措施是否記錄全面，電子監(jiān)護(hù)記錄單是否存在復(fù)制粘貼，電子監(jiān)護(hù)記錄單勾簽項(xiàng)是否存在遺漏現(xiàn)象，從而達(dá)到電子監(jiān)護(hù)記錄單不斷改進(jìn)的目的，具體方法如下。

1.2.1 計(jì)劃（P）階段

成立兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組組長(zhǎng)，其余5名護(hù)士為小組成員。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組根據(jù)《甘肅省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《病歷書(shū)寫規(guī)范》對(duì)兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單的記錄情況進(jìn)行檢查，并對(duì)患兒病情的描述情況、搶救記錄的書(shū)寫情況，具體護(hù)理措施的記錄情況進(jìn)行檢查。分析兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，具體如下：（1）護(hù)理人員?？评碚撝R(shí)欠缺；（2）醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)有待于提高；（3）部分護(hù)理人員缺乏對(duì)電子監(jiān)護(hù)記錄重要性的認(rèn)識(shí)；（4）未接受系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫培訓(xùn)；（5）護(hù)理人員沒(méi)有仔細(xì)檢查記錄的文字是否正確；（6）部分護(hù)理人員工作責(zé)任心欠佳；（7）護(hù)士的法律知識(shí)缺乏等。如圖1 所示。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)上述存在的問(wèn)題，制定出優(yōu)化措施并由各護(hù)理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督，組員負(fù)責(zé)執(zhí)行。

圖1 電子監(jiān)護(hù)記錄單質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 實(shí)施（D）階段

（1）成立兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單標(biāo)準(zhǔn)化模板編寫小組，組員入選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理≥10 年，主管護(hù)師及以上職稱，確定為6 名護(hù)理人員。參考實(shí)用兒科護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)教材及相關(guān)文獻(xiàn)［7］充分結(jié)合兒童重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)際工作，制定了兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單標(biāo)準(zhǔn)化的模板，以密切觀察患兒的病情為主線，覆蓋了以下四個(gè)方面的內(nèi)容：評(píng)估、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士通過(guò)充分評(píng)估患兒病情后，結(jié)合患兒的實(shí)際情況摘選已制定的兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單模版中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行記錄；避免了由于護(hù)理人員?？评碚撝R(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，導(dǎo)致兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單記錄不規(guī)范、病情描述缺乏護(hù)理專科術(shù)語(yǔ)、搶救記錄不及時(shí)、缺乏規(guī)范的情況發(fā)生。

（2）依據(jù)兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，每天由護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組成員抽查在院患兒的電子監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫情況，每月匯總扣分，生成全科電子監(jiān)護(hù)記錄單問(wèn)題匯總，并且與之前相比較，分析每月的存在的重點(diǎn)問(wèn)題，將每個(gè)護(hù)理人員存在的單項(xiàng)問(wèn)題列表匯總，引起個(gè)人的高度重視，其他護(hù)理人員亦可借鑒學(xué)習(xí)。準(zhǔn)確剖析全科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫記錄的現(xiàn)狀及原因，有針對(duì)性就突出問(wèn)題持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（3）加強(qiáng)專項(xiàng)培訓(xùn)：護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組每月定期對(duì)全科護(hù)理人員電子監(jiān)護(hù)記錄單存在的問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解本月電子監(jiān)護(hù)記錄單存在問(wèn)題的原因，提出改進(jìn)的方法及措施，并且在下一月中進(jìn)行考核。

1.2.3 檢查（C）階段

兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫質(zhì)控小組每天對(duì)在院患兒電子監(jiān)護(hù)記錄單的書(shū)寫情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)護(hù)理人員溝通、改正；對(duì)于仍然存在的或新出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行記錄。

1.2.4 處理（A）階段

以兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫的文字錯(cuò)誤率,打鉤漏項(xiàng)率及病情描述不當(dāng)率等指標(biāo)為依據(jù)，護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組展開(kāi)分析、討論、研究，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。每月檢查結(jié)束后，將上述護(hù)理文書(shū)質(zhì)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與上一個(gè)月的結(jié)果進(jìn)行圖表分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題、積極討論提出整改措施，充分應(yīng)用于新的一輪PDCA 循環(huán)管理中，進(jìn)而達(dá)到不斷提高的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較PDCA 循環(huán)實(shí)施前后兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單記錄差錯(cuò)率。差錯(cuò)率（%）=記錄出現(xiàn)差錯(cuò)次數(shù)/總兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單數(shù)×100%。

觀察比較實(shí)施PDCA 循環(huán)前后兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單記錄的質(zhì)量，由監(jiān)護(hù)記錄單質(zhì)控小組對(duì)兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括電子監(jiān)護(hù)記錄單打鉤漏項(xiàng)（1.霧化吸入；2.擦??；3.口腔護(hù)理），病情描述情況（1.臀紅未分度描述記錄；2.血透導(dǎo)管護(hù)理未描述；3.發(fā)熱用藥后未記錄降溫體溫），搶救記錄情況（搶救記錄書(shū)寫不完整，未運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）。實(shí)施前155 份和實(shí)施后150 份電子監(jiān)護(hù)記錄單，比較是書(shū)寫不正確發(fā)生的份數(shù)。

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，實(shí)施前后比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電子監(jiān)護(hù)記錄單文字出錯(cuò)情況比較

PDCA 循環(huán)實(shí)施前電子監(jiān)護(hù)記錄單文字書(shū)寫錯(cuò)誤情況為6.98%（11/155），PDCA 循環(huán)實(shí)施后的電子監(jiān)護(hù)記錄單文字書(shū)寫錯(cuò)誤情況為1.15%（3/150），實(shí)施前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.130，P=0.006）。

2.2 實(shí)施PDCA 循環(huán)前后電子監(jiān)護(hù)記錄單質(zhì)量評(píng)分

比較實(shí)施PDCA 循環(huán)后電子監(jiān)護(hù)記錄單打鉤漏項(xiàng)（1.霧化吸入；2.擦浴；3.口腔護(hù)理；），病情描述情況（1.臀紅未分度描述記錄；2.血透導(dǎo)管護(hù)理未描述；3.發(fā)熱用藥后未記錄降溫體溫；），搶救記錄情況（搶救記錄書(shū)寫不完整，未運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）書(shū)寫不正確發(fā)生率低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施PDCA 循環(huán)前后兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分比較(分,)

表1 實(shí)施PDCA 循環(huán)前后兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分比較(分,)

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制可以提高兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄質(zhì)量

本研究結(jié)果充分表明，通過(guò)PDCA 循環(huán)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制后，兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄質(zhì)量顯著提高。其中的原因是將PDCA 循環(huán)充分應(yīng)用于兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單質(zhì)量控制中，通過(guò)隨機(jī)抽查，記錄存在的相關(guān)問(wèn)題，分析存在的原因，積極地提出改進(jìn)措施并組織實(shí)施。通過(guò)電子監(jiān)護(hù)記錄單書(shū)寫的規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的法律意識(shí)及業(yè)務(wù)水平，樹(shù)立護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)電子監(jiān)護(hù)記錄單的實(shí)時(shí)質(zhì)控[8]。

通過(guò)電子監(jiān)護(hù)記錄單的實(shí)時(shí)質(zhì)控，可以提高護(hù)理病歷質(zhì)控工作效率，促進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量提升的高效方法；PDCA 管理通過(guò)檢查、處理問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將成功的經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)化的管理?xiàng)l例中，將未解決的問(wèn)題或新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)。每次循環(huán)都會(huì)解決一些電子監(jiān)護(hù)記錄單實(shí)際存在的問(wèn)題，同時(shí)提出新問(wèn)題及目標(biāo)，研究、制定、組織實(shí)施，使之呈現(xiàn)出螺旋式上升趨勢(shì)，從而使兒童重癥電子護(hù)理病歷質(zhì)量不斷得完善和提高。通過(guò)護(hù)理臨床實(shí)踐，將PDCA 理論充分應(yīng)用于兒童重癥電子電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制中，是提高其質(zhì)量的有效方法。

3.2 PDCA 循環(huán)質(zhì)量控制亦有助于提高團(tuán)隊(duì)的凝聚力

兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單由最初的質(zhì)控小組檢查書(shū)寫的是否正確完整，護(hù)理措施是否及時(shí)有效，到最后是由全科護(hù)理人員主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，互相督促改正，這樣既提升了護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，同時(shí)提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

科學(xué)化、專業(yè)化、電子化的兒童重癥監(jiān)護(hù)記錄單護(hù)理文書(shū)記錄是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的重要體現(xiàn)［9］。兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單科學(xué)合理、內(nèi)容完整、詳盡，可以為科研、教學(xué)提供臨床第一手資料。兒童重癥電子監(jiān)護(hù)記錄單的使用，有利于保持資料的完整性；有利于提高年輕管床護(hù)士全面觀察、掌握危重癥患兒病情的能力；有利于在臨床中客觀指導(dǎo)工作，提高了年輕護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平。今后我科室將進(jìn)一步地深入研究，逐步完善兒童重癥護(hù)理文書(shū)記錄質(zhì)量控制體系、不斷豐富護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制方式和內(nèi)容，不斷提高護(hù)理文書(shū)記錄質(zhì)量和保證護(hù)理的安全。