韓宗茂,高潔,高傳玉,張優(yōu)，張靜,朱中玉,齊大屯，黑飛龍，Rafiq Ahmed BHAT

急性心肌梗死(AMI)合并心原性休克是一種由心臟泵血功能障礙導(dǎo)致的外周器官和組織灌注不足，出現(xiàn)以缺血缺氧及重要臟器受損為特點(diǎn)的急危重癥，發(fā)生率約3%～13%[1]。血運(yùn)重建治療已得到認(rèn)可及廣泛實(shí)施，但患者的死亡率仍居高不下。機(jī)械循環(huán)支持（MCS）如體外膜肺氧合（ECMO）和主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可在患者急性循環(huán)障礙時部分替代心臟功能，提高血流灌注的同時降低后負(fù)荷，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，為心肌復(fù)蘇創(chuàng)造條件[2]。本研究旨在探討早期血運(yùn)重建及ECMO 支持治療AMI 合并心原性休克患者的療效并分析影響患者院內(nèi)結(jié)局的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2018 年1 月至2019 年12 月經(jīng)早期血運(yùn)重建及ECMO 支持救治的66 例AMI 合并心原性休克患者的臨床資料。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）以AMI 為首診，首發(fā)或病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)心原性休克，充分藥物治療后血壓仍難以維持[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]并出現(xiàn)組織低灌注的表現(xiàn)；（2）整個療程中同時包括早期血運(yùn)重建治療及ECMO 輔助支持；（3）簽署介入手術(shù)及特殊治療知情同意書。研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

收集患者一般資料、院前狀態(tài)、病情特點(diǎn)、合并癥、冠狀動脈病變特點(diǎn)、血運(yùn)重建方式及時間、ECMO 應(yīng)用時長及并發(fā)癥、是否聯(lián)合IABP 及院內(nèi)結(jié)局等。記錄所有患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)及血流動力學(xué)、乳酸、pH 等數(shù)據(jù)變化。

1.3 早期血運(yùn)重建

根據(jù)患者病變特點(diǎn)、復(fù)雜程度及是否合并急性機(jī)械并發(fā)癥選擇手術(shù)方式。結(jié)合患者病情及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)行入院即刻極早期血運(yùn)重建或院內(nèi)延遲早期血運(yùn)重建。所有患者術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行充分的雙聯(lián)抗血小板治療。

1.4 ECMO 的建立及管理

使用德國索林（Sorin）公司生產(chǎn)的ECMO 主機(jī)，美國Edward 公司生產(chǎn)的動靜脈穿刺導(dǎo)管，成人氧合器（D905）、離心泵頭、管路均為膽堿涂層材料，所有患者均采用V-A ECMO 模式，同時提供呼吸、循環(huán)輔助。給予100 μg/kg 肝素鈉抗凝后，于無菌條件下進(jìn)行ECMO 股動、靜脈置管。

ECMO 輔助初期根據(jù)患者心功能、循環(huán)狀態(tài)等盡量提高有效循環(huán)灌注。灌注改善后下調(diào)正性肌力及血管活性藥物用量，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡，并維持動脈氧分壓80～120 mmHg、二氧化碳分壓35～45 mmHg。治療過程中持續(xù)泵入肝素，使活化凝血時間維持在150～200 s。每日監(jiān)測管路狀態(tài)及患者基本生命體征調(diào)整ECMO 參數(shù)。

1.5 ECMO 評估撤機(jī)

當(dāng)ECMO 循環(huán)流量僅為患者血流量的20%、超聲心動圖檢查示心功能恢復(fù)、血流動力學(xué)穩(wěn)定如成人平均動脈壓＞60 mmHg、中心靜脈血氧飽和度＞60%、左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%可逐漸下調(diào)ECMO 流量，當(dāng)流量＜10 ml/kg 時可考慮停機(jī)[3]。停機(jī)后觀察1～3 h 后患者病情穩(wěn)定可拔除循環(huán)管路。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合的以中位數(shù)（P25，P75）表示，定性資料以構(gòu)成比表示。兩組定量資料比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，二分類資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。應(yīng)用Logistic 回歸模型分析影響患者院內(nèi)結(jié)局的因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 66 例患者臨床資料及結(jié)局（表1）

66 例患者，年齡（56.6±11.7）歲，男性46 例（69.7%）。25 例（37.9%）在入院前出現(xiàn)呼吸心臟驟停及意識喪失而行心肺復(fù)蘇，4 例并發(fā)室間隔穿孔，3例腱索乳頭肌斷裂，1 例出現(xiàn)冠狀動脈夾層并延伸至主動脈根及弓部，4 例因高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用臨時起搏器；5 例（7.6%）行冠狀動脈旁路移植術(shù)（中位時間為9 d），61 例（92.4%）行PCI，其中44 例（66.7%）行入院即刻早期血運(yùn)重建，17 例（25.8%）行延遲早期血運(yùn)重建（中位時間為5 d）；共42 例（63.6%）患者為多支冠狀動脈病變（定義為心外膜下3 條主支血管或其主要分支血管直徑狹窄率超過50%），其中5 例行直接完全血運(yùn)重建（3 例最終死于心臟驟停及多器官功能衰竭），2 例行院內(nèi)分期完全血運(yùn)重建（1 例最終死于心臟驟停），余均為僅罪犯血管的血運(yùn)重建。39 例（59.1%）在治療中使用IABP。66 例患者中38 例成功撤離ECMO，30 例存活出院，36 例死亡。并發(fā)癥情況見表1。

表1 66 例患者臨床資料及結(jié)局[例（%）]

2.2 66 例血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療前后患者主要臨床指標(biāo)變化（表2）

表2 66 例血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療前后患者主要臨床指標(biāo)的變化（）

表2 66 例血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療前后患者主要臨床指標(biāo)的變化（）

注：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ECMO：體外膜肺氧合。1 mmHg=0.133 kPa ;1 cmH2O=0.098 kPa

經(jīng)血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療后患者左心室射血分?jǐn)?shù)及平均動脈壓上升，心率、中心靜脈壓及乳酸水平降低，pH 值較前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。

2.3 存活患者和死亡患者臨床資料比較（表3）

表3 院內(nèi)存活患者與死亡患者臨床資料比較[例（%）]

存活患者和死亡患者在高血壓發(fā)病率，發(fā)作至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常，呼吸衰竭，多臟器功能衰竭，冠狀動脈病變Gensini評分及住院時長上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、性別、糖尿病發(fā)病率、冠狀動脈病變特點(diǎn)、是否應(yīng)用IABP 及ECMO 輔助時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 院內(nèi)死亡結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析（表4）

表4 院內(nèi)死亡的多因素Logistic 回歸分析

以院內(nèi)結(jié)局為因變量，性別、年齡、高血壓、糖尿病、合并多臟器功能衰竭，發(fā)生至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常事件，應(yīng)用IABP 和住院時長等為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示高血壓（OR=7.794），合并多臟器功能衰竭（OR=18.990）及發(fā)作至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常事件（OR=7.002）為患者院內(nèi)死亡的高危因素（P＜0.05），應(yīng)用IABP 對院內(nèi)結(jié)局無顯著影響。

3 討論

AMI 合并心原性休克作為心血管疾病的急危重癥死亡率極高，若合并室間隔穿孔短期死亡率可超過80%[4]。SHOCK 試驗(yàn)證實(shí)了血運(yùn)重建的優(yōu)勢[5]，且被證實(shí)是最強(qiáng)的長期生存預(yù)測因子[6]。在時間節(jié)點(diǎn)上目前歐洲指南指出對于合并心原性休克的AMI患者無論發(fā)病時間長短均應(yīng)盡可能行早期血運(yùn)重建治療，且越早越好。本研究共44 例（66.7%）行極早期PCI（入院即刻），17 例（25.8%）行延遲早期PCI（中位時間為5 d），僅1 例入院行緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)，該結(jié)果符合指南的推薦。

AMI 合并心原性休克的患者大部分為多支病變，是否完全血運(yùn)重建在早期意見不一。最近的COMPLETE 研究顯示，無論是即刻或擇期的多支血管完全血運(yùn)重建其獲益均明顯高于僅罪犯血管的血運(yùn)重建[7]，但研究納入的心原性休克患者較少。CULPRIT-SHOCK 研究全部納入心原性休克人群，結(jié)果證實(shí)僅罪犯血管血運(yùn)重建的30 d 死亡率和腎功能衰竭風(fēng)險顯著低于完全血運(yùn)重建[8]，1 年死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]；同時也有研究表明AMI 合并心原性休克患者完全血運(yùn)重建后3 年全因死亡及再發(fā)AMI 風(fēng)險低于僅罪犯血管血運(yùn)重建[10]。因此指南目前對于AMI 合并心原性休克的患者推薦行早期僅罪犯血管的血運(yùn)重建治療，待患者情況好轉(zhuǎn)后行分期的完全血運(yùn)重建改善患者長期預(yù)后[11]。本研究共42 例（63.6%）為多支冠狀動脈病變，其中5 例為直接完全血運(yùn)重建，2 例為院內(nèi)分期完全血運(yùn)重建，余均為僅罪犯血管的血運(yùn)重建。因行直接完全血運(yùn)重建的患者例數(shù)太少致使其無法進(jìn)入多因素Logistic回歸模型，但依照目前指南僅罪犯血管的血運(yùn)重建治療是正確的。

AMI 患者多因急性心功能不全發(fā)展至心原性休克，而心原性休克又導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)紊亂，后負(fù)荷代償性增加的同時心肌血供進(jìn)一步下降，心臟及下游組織器官持續(xù)受損，從而形成惡性循環(huán)。早期血運(yùn)重建雖可開通冠狀動脈提高心肌灌注，但心功能及休克狀態(tài)難以即刻糾正。而機(jī)械循環(huán)支持可暫時替代心臟為機(jī)體循環(huán)提供動力，成為強(qiáng)有效的輔助治療手段。

IABP 最早為心原性休克救治首選，但最近研究顯示IABP 在30 天、1 年、6 年均未能改善AMI合并心原性休克患者死亡率或其他臨床結(jié)局[12]。因此指南將IABP 推薦等級由Ⅰ類降至ⅢB 類[11]。ECMO 同樣應(yīng)用于心原性休克患者，且V-A ECMO能提供8 L/min 的血流支持，能迅速降低心臟負(fù)荷、提高外周灌注并改善通氣及氧合[13]。體外生命支持組織（ELSO）數(shù)據(jù)顯示當(dāng)其用于心原性疾病時，患者存活率可達(dá)41%。本研究顯示有57.6%的患者成功撤機(jī)，45.5%的患者存活出院。ECMO 弊端在于其并發(fā)癥，可增加額外死亡風(fēng)險。本研究共20 例（30.3%）出現(xiàn)腎功能不全或急性腎功能衰竭，11 例（16.7%）消化道出血、5 例（7.6%）腦出血、1 例（1.5%）肺出血、9 例（13.6%）下肢血栓形成、3 例（4.5%）下肢缺血。研究人群較高的腎臟并發(fā)癥比例既包含ECMO 輔助過程溶血帶來的腎功能損害又包括由心原性休克導(dǎo)致的腎前性腎功能衰竭，其作為多臟器功能衰竭的一部分可增加患者死亡風(fēng)險。因此及時應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）尤為重要，但其治療方式及管路建立模式仍需進(jìn)一步研究。

除以上并發(fā)癥外，ECMO 外周插管還可增加左心室后負(fù)荷，約10 %～ 60%的患者會出現(xiàn)左心室擴(kuò)張[14]，因此有學(xué)者提出ECMO 聯(lián)合IABP 降低左心室負(fù)荷的策略[15]，但目前證據(jù)不一且爭議較大。有研究顯示聯(lián)合治療策略與生存結(jié)局無顯著關(guān)系[16]，但也有證據(jù)顯示其可降低院內(nèi)死亡率[17-18]。而本研究顯示應(yīng)用IABP 對院內(nèi)結(jié)局無顯著影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓及發(fā)作至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常事件可增加患者死亡風(fēng)險。原因可能是高血壓患者基礎(chǔ)血壓較常人高，休克對循環(huán)灌注的打擊較大，尤其是腦循環(huán)；而心臟驟停及惡性心律失?？芍苯又卵h(huán)停滯，同樣對腦灌注造成致命打擊。但腦循環(huán)灌注受損是否顯著影響臨床結(jié)局目前尚無明確證據(jù)。另外也研究顯示外周VA-ECMO 聯(lián)合 IABP 也可影響腦循環(huán)[19]，但這同時受到心肌狀態(tài)和裝置插管部位的雙重影響[20]。

總的來說AMI 合并心原性休克的救治非常復(fù)雜，盡管近年來早期血運(yùn)重建聯(lián)合機(jī)械循環(huán)支持輔助治療發(fā)展較快，但其死亡率仍維持在40%～60%[1]。多學(xué)科聯(lián)合救治是必要的，而護(hù)理工作同樣重要，加強(qiáng)循環(huán)支持、保護(hù)重要器官功能及減少并發(fā)癥是未來努力的重點(diǎn)。本研究作為回顧性分析，納入樣本較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，雖然實(shí)施困難，但對以后的救治工作有重要指導(dǎo)意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突