祝志娟，施素娟，俞小英

紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)發(fā)病普遍，已成為突出的公共衛(wèi)生問題。妊娠和分娩是導(dǎo)致女性PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而陰道分娩時(shí)盆底受胎頭擠壓、屏氣用力、陰道助產(chǎn)等因素影響導(dǎo)致盆底拉伸延長(zhǎng)、肌肉高度擴(kuò)張，使盆底組織發(fā)生機(jī)械性損傷[1]。2000年衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司和世界衛(wèi)生組織推出合作項(xiàng)目——產(chǎn)科服務(wù)的新模式，即以“保護(hù)、支持、促進(jìn)自然分娩”為主題的活動(dòng)，重視母嬰產(chǎn)后保健[2]。為探索更科學(xué)的、有效的、安全的分娩方式，減輕對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的影響，本研究通過對(duì)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程不同屏氣時(shí)機(jī)進(jìn)行比較，探討第二產(chǎn)程在產(chǎn)婦出現(xiàn)反射性肛門排便感時(shí)自發(fā)性用力對(duì)減輕盆底功能損傷的效果，以期為臨床預(yù)防PFD提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎足月，第一產(chǎn)程時(shí)間在16 h內(nèi)，自由體位活動(dòng)，未采用藥物鎮(zhèn)痛，年齡18～35歲，體質(zhì)指數(shù)18～28，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并疾病，無孕前PFD史，自愿參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：第二產(chǎn)程時(shí)間超過2 h，行陰道助產(chǎn)術(shù)者；產(chǎn)后不能按時(shí)來院復(fù)查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。選取2019年1月至11月符合入組標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦270例，產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，自愿選擇出現(xiàn)反射性肛門排便感時(shí)自發(fā)性用力136例(設(shè)為觀察組)，每次宮縮時(shí)屏氣用力134例(設(shè)為對(duì)照組)，對(duì)照組2例第二產(chǎn)程時(shí)間超過2 h行陰道助產(chǎn)術(shù)予以剔除。觀察組最終完成研究136例，年齡18～35歲，平均(26.17±3.45)歲；體質(zhì)指數(shù)18.00～27.92，平均(27.16±2.82)；第一產(chǎn)程4.00～15.50 h，平均(10.43±2.35)h。對(duì)照組最終完成研究132例，年齡19～35歲，平均(26.87±2.25)歲；體質(zhì)指數(shù)18.15～28.00，平均(27.76±1.86)；第一產(chǎn)程3.50～16.00 h，平均(11.01±2.05)h。兩組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 屏氣時(shí)機(jī)

產(chǎn)婦宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程。對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)床截石位，宮口一開全，每次宮縮開始時(shí)，助產(chǎn)士立即指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，每次6～8 s，每次宮縮用力3～4次。 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)床截石位，助產(chǎn)士每10 min觀察宮縮和胎心，宮口開全即時(shí)產(chǎn)婦不必立即屏氣用力，當(dāng)胎頭下降至坐骨棘下3 cm，產(chǎn)婦出現(xiàn)反射肛門排便感，此刻產(chǎn)婦利用腹壓反射效應(yīng)自發(fā)性用力，每次6～8 s，用力3～4次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1產(chǎn)時(shí)評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰側(cè)切情況。

1.3.2盆腔器官脫垂情況

產(chǎn)后6～8周惡露干凈來院復(fù)查，記錄兩組產(chǎn)婦陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發(fā)生情況[3]。

1.3.3盆底肌肌力

產(chǎn)后6～8周評(píng)估盆底肌肌力，統(tǒng)一采用某品牌神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底深層肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌力測(cè)定，檢測(cè)時(shí)將肌電位探頭放進(jìn)產(chǎn)婦陰道內(nèi)，另一端連接于肌肉刺激治療儀上，檢測(cè)患者肌力變化。當(dāng)產(chǎn)婦陰道肌肉收縮持續(xù)0 s肌力為0級(jí)，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2 s肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3 s肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4 s肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)≥5 s肌力為V級(jí)；肌力≥Ⅲ級(jí)為正常，肌力<Ⅲ級(jí)為異常[3]。

1.3.4盆底表面肌電值異常率

產(chǎn)后6～8周采用生物刺激反饋儀進(jìn)行檢查，采用肌電圖描記法，記錄采用均方根值(RMS),單位為μV，獲得盆底肌肌電數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值：前靜息平均肌電值2～4 μV，持續(xù)收縮(Ⅰ類肌纖維)平均肌電值30～40 μV，快速收縮(Ⅱ類肌纖維)最大肌電值35～45 μV，耐力收縮平均肌電值25～35 μV，后靜息平均肌電值2～4 μV, 小于最低數(shù)值為低張，代表可能存在盆底肌肌力減弱和功能障礙,大于最高數(shù)值為高張，代表可能存在盆底肌肌張力過高甚至肌肉痙攣，均為異常[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)各指標(biāo)比較

觀察組產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量、會(huì)陰側(cè)切例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)各指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)各指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂及盆底肌肌力比較

觀察組盆腔器官脫垂及盆底深層Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力<Ⅲ級(jí)例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂及盆底肌肌力比較 例(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電異常率比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周平均肌電值普遍下降，觀察組快速收縮最大肌電值異常率比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦前靜息平均肌電值、持續(xù)收縮平均肌電值、耐力收縮平均肌電值、后靜息平均肌電值異常例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電異常率比較見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電異常率比較 例(%)

3 討論

關(guān)于分娩方式對(duì)盆底的影響，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同陰道分娩是導(dǎo)致PFD的高危因素，分娩過程中胎先露會(huì)過度壓迫盆底組織，使產(chǎn)婦的盆底組織變得疏松，軟產(chǎn)道及周圍的盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維拉長(zhǎng)或撕裂，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和助產(chǎn)手術(shù)分娩會(huì)導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，分娩過程中存在一定程度的缺血、再灌注損傷和盆底組織的去神經(jīng)化，導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生PFD[5]。在受到腹腔壓力增加或者外在重力增加時(shí)，盆底肌肉會(huì)代償性增加肌肉收縮的力度或時(shí)間，如果較強(qiáng)的腹壓持續(xù)作用于盆底的韌帶和筋膜，可能使這些韌帶和筋膜伸長(zhǎng)，傳統(tǒng)屏氣因?qū)m口開全即用力屏氣，子宮收縮力和腹壓會(huì)不協(xié)調(diào)作用于盆底肌，力量不自主，力度不均勻，屏氣用力時(shí)間久、第二產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，盆底壓迫和擴(kuò)張更持久，產(chǎn)婦更易疲勞，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，增加剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)術(shù)的概率。而本研究觀察組產(chǎn)婦在宮口剛開全時(shí)，因胎頭下降還未壓迫盆底肌，產(chǎn)婦沒有便意感，不用屏氣用力，助產(chǎn)士也不指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，當(dāng)子宮收縮胎頭下降反射性引起腹壓，用力的時(shí)機(jī)通常是在胎先露可視或伴隨著產(chǎn)婦不可控制的用力，作用于盆底肌力量自主，力度均勻，屏氣用力時(shí)間短、第二產(chǎn)程時(shí)間短，避免了產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間屏氣用力，產(chǎn)婦更少感覺到疲勞和損傷[6]。相關(guān)研究顯示用力屏氣、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可能是造成會(huì)陰損傷和壓力性尿失禁的病理學(xué)因素[7-8]。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭對(duì)盆底肌肉和神經(jīng)的持續(xù)性機(jī)械壓迫和擴(kuò)張時(shí)間更持久，損傷作用更劇烈，當(dāng)超出人體生理改變所能承受的最大限度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致盆底的肌肉、神經(jīng)、筋膜等組織結(jié)構(gòu)發(fā)生永久性、不可逆性損傷，從而增加PFD的發(fā)生率[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)屏氣用力時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，觀察組盆腔器官脫垂、盆底深層Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力<Ⅲ級(jí)例數(shù)及快速收縮最大肌電值異常率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明第二產(chǎn)程在產(chǎn)婦出現(xiàn)反射性肛門排便感時(shí)自發(fā)性屏氣用力較每次宮縮時(shí)屏氣用力更能改善產(chǎn)后結(jié)局指標(biāo)。