邵禹棋，王 瑞，陳哲峰，周 皓，劉 鋒

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）中股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，旋轉(zhuǎn)角度異常可引起膝前痛、關(guān)節(jié)僵硬、髕骨軌跡不良、伸膝受限、步態(tài)異常以及聚乙烯襯墊異常磨損［1-4］。在TKA 中，股骨通髁軸（transepicondylar ax?is，TEA）被認(rèn)為是確定股骨假體旋轉(zhuǎn)最可靠的標(biāo)志。但是在外科手術(shù)過程中很難辨認(rèn)股骨通髁軸，因此股骨后髁線（posterior condylar line，PCL）通常作為術(shù)中容易識(shí)別的解剖標(biāo)志來定位股骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線，使股骨假體的旋轉(zhuǎn)軸平行于TEA。既往研究表明，在膝關(guān)節(jié)外翻畸形時(shí)，股骨外側(cè)后髁軟骨的磨損使通過股骨后髁線確定股骨假體旋轉(zhuǎn)很可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，傳統(tǒng)的外旋3°截骨可能造成股骨假體的內(nèi)旋放置。Griffin 等［5］發(fā)現(xiàn)在內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎中，股骨后髁角（posterior condyle angle，PCA）平均為3.3°，而這一角度在外翻性膝骨關(guān)節(jié)炎中平均為5.4°，并認(rèn)為股骨外側(cè)后髁軟骨的磨損是造成這一現(xiàn)象的原因之一。也有學(xué)者通過MRI 研究發(fā)現(xiàn)在外翻性膝骨關(guān)節(jié)炎中，股骨外側(cè)后髁軟骨的磨損會(huì)導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端外旋截骨角度增加［6］。臨床上膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎更多的畸形是內(nèi)翻畸形，在實(shí)際的手術(shù)操作中，也發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎常伴有股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨磨損的情況發(fā)生。而內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎股骨后髁的軟骨磨損情況，以及這種磨損對(duì)通過股骨后髁線定位股骨假體的旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生何種影響仍然沒有得到詳細(xì)的闡述。

目前，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生經(jīng)常使用PCL 和PCA 作為術(shù)中可識(shí)別的解剖參考點(diǎn)和術(shù)中股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的依據(jù)，為患者提供個(gè)體化的假體放置。然而，使用CT圖像測(cè)量的PCA明顯忽略了膝骨關(guān)節(jié)炎患者股骨后髁的殘余軟骨的影響。而MRI圖像能夠?qū)堄嘬浌亲鞒龈玫脑u(píng)價(jià)，從而降低因軟骨厚度不同而帶來的測(cè)量角度的變化［7］。如果使用CT圖像進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)而忽略股骨后髁的殘余軟骨，股骨假體很可能會(huì)被過度地外旋放置，而得到不滿意的臨床結(jié)果。

本研究分別采用CT 及MRI 對(duì)內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的股骨遠(yuǎn)端PCA及軟骨厚度進(jìn)行測(cè)量分析，旨在明確股骨后髁軟骨的磨損情況以及這種磨損是否會(huì)造成CT圖像及MRI圖像測(cè)量結(jié)果之間的差異，以及在多大程度上會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。我們假設(shè)MRI圖像測(cè)量得到的PCA要小于CT圖像的測(cè)量結(jié)果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2018 年11 月—2020 年2 月，本院71 例患者（73例內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)）被納入本項(xiàng)研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)線交角（joint line convergency angle，JL?CA）≥5°的中重度內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。這些患者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前接受了全下肢多排CT 平掃及術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①外翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者；②非單純骨關(guān)節(jié)炎患者，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等；③股骨或脛骨側(cè)合并有關(guān)節(jié)外畸形者；④術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有骨折或截骨手術(shù)史?；颊吣?2 例，女59 例，平均（68.2±6.2）歲，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（27.0±3.3）kg/m2。患者的基本特征信息及各角度測(cè)量見表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021?SR?027）。

1.2 方法

1.2.1 通過全下肢CT 及立位膝關(guān)節(jié)DR 圖像的各角度測(cè)量

所有全下肢的CT 及立位膝關(guān)節(jié)DR 圖像分別使用德國(guó)Siemens CT 掃描設(shè)備及荷蘭Philips DR 掃描設(shè)備拍攝。在立位膝關(guān)節(jié)正位DR 圖像上，股骨遠(yuǎn)端髁切線與脛骨平臺(tái)兩側(cè)邊緣連線JLCA 平均為（7.02±1.68）°（圖1A）。軸位CT 圖像厚度為3 mm。在接受全下肢CT檢查時(shí)，患者平臥于CT檢查床上，并使雙下肢處于最大伸直位。通過獲取的CT 掃描數(shù)據(jù)對(duì)股骨及脛骨進(jìn)行3D?CT 重建，分別測(cè)量股骨機(jī)械軸遠(yuǎn)端外側(cè)角（mechanical lateral distal femur angle，mLDFA）及脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibia angle，MPTA）以排除關(guān)節(jié)外畸形。mLDFA 平均為（87.89±1.28）°，MPTA 平均為（86.87±1.11）°。同時(shí)，在股骨后髁最突出的軸位CT 圖像上，PCL 為連接股骨內(nèi)外側(cè)后髁的連線。而在另一軸位圖像上，股骨外科通髁軸（surgical epicondylar axis，SEA）連接股骨外上髁突點(diǎn)和股骨內(nèi)上髁凹陷。PCA 即為PCL與SEA之間的夾角（圖1B、C）。

1.2.2 通過MRI圖像的角度及軟骨厚度測(cè)量

所有術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI 圖像由德國(guó)Siemens MRI掃描設(shè)備拍攝。在軸位MRI 圖像上的PCA 測(cè)量（PCA?MRI）與使用CT 圖像測(cè)量方法相同（圖1D、E）。同時(shí)在PCL 與股骨后髁接觸點(diǎn)上測(cè)量股骨后髁軟骨厚度（該點(diǎn)為股骨后髁最突點(diǎn)，軟骨磨損嚴(yán)重且外科醫(yī)生通常將術(shù)中截骨導(dǎo)板緊貼股骨后髁最突點(diǎn)）（圖1E）。用矢狀位MRI圖像測(cè)量股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁軟骨厚度。線A連接股骨遠(yuǎn)端髁的最前端與最后端表面，線B通過線A的中點(diǎn)并與線A垂直，在線B 與股骨遠(yuǎn)端髁軟骨表面的相交點(diǎn)上，獲取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁的軟骨厚度，通過該方法找到股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁近中心點(diǎn)位置，且該位置為軟骨磨損常見位置（圖1F）。所有CT和MRI圖像數(shù)據(jù)均導(dǎo)入影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture achieving and commu?nication system，PACS，上海Carestream Health 公司）進(jìn)行測(cè)量分析。

1.2.3 在股骨后髁標(biāo)本上測(cè)量軟骨厚度

在實(shí)際股骨后髁標(biāo)本上測(cè)量軟骨厚度，以明確股骨內(nèi)側(cè)后髁與股骨外側(cè)后髁的軟骨磨損情況，以及確認(rèn)術(shù)前MRI 測(cè)量的準(zhǔn)確性。切除的股骨后髁標(biāo)本在最突出部垂直切片，用電子卡尺測(cè)量軟骨厚度，電子卡尺精度為±0.01 mm，最終讀數(shù)保留1位小數(shù)。測(cè)量時(shí)分別取股骨后髁最突出部位附近2 個(gè)點(diǎn)，測(cè)量結(jié)果取平均值。切除的股骨后髁標(biāo)本送組織病理檢查，進(jìn)一步明確軟骨退變情況及內(nèi)外側(cè)后髁軟骨磨損差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較通過MRI測(cè)量的股骨內(nèi)外側(cè)后髁和股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁軟骨厚度，實(shí)際標(biāo)本股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨厚度（cartilage thickness of medial posterior condyle of specimens，CMPCs）與標(biāo)本股骨外側(cè)后髁軟骨厚度（cartilage thickness of lateral pos?terior condyle of specimens，CLPCs），標(biāo)本股骨后髁軟骨厚度與MRI 測(cè)量值，以及CT 圖像測(cè)量的PCA（PCA?CT）與MRI 圖像測(cè)量的PCA（PCA?MRI）之間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Pearson 相關(guān)分析對(duì)PCA?CT與PCA?MRI之間的差值和MRI測(cè)量股骨外側(cè)后髁軟骨厚度（cartilage thickness of lateral posteri?or condyle，CLPC）與MRI 測(cè)量股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨厚度（cartilage thickness of medial posterior condyle，CMPC）之間的差值進(jìn)行相關(guān)性分析。同時(shí)也給出了MRI 測(cè)量CLPC 與MRI 測(cè)量CMPC 差值和MRI 測(cè)量股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁軟骨厚度（cartilage thickness of lat?eral?distal femoral condyle，CLDFC）與MRI 測(cè)量股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁軟骨厚度（cartilage thickness of medial?distal femoral condyle，CMDFC）差值之間的散點(diǎn)圖。

圖1 各角度及軟骨厚度測(cè)量方法Figure 1 Measurement method of angles and cartilage thickness

為了檢驗(yàn)測(cè)量方案的可重復(fù)性，采用了組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）這一統(tǒng)計(jì)量。1 名有經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和1 名關(guān)節(jié)外科住院醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行測(cè)量，以檢驗(yàn)觀察者之間的可靠性。所有的測(cè)量數(shù)據(jù)在4周后由2名觀察者進(jìn)行第2 次測(cè)量，以檢驗(yàn)觀察者內(nèi)部的可靠性。觀察者內(nèi)部信度采用單因素方差分析模型，采用雙因素混合方差分析統(tǒng)計(jì)觀察者之間的信度。兩個(gè)觀察者之間彼此的測(cè)量結(jié)果是雙盲的。所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各角度及軟骨厚度測(cè)量結(jié)果見表1。所有測(cè)量結(jié)果，觀察者內(nèi)部信度ICC范圍為0.83～0.91（表2），觀察者之間的信度ICC 范圍為0.84～0.94（表3），均表現(xiàn)出極好的可靠性。這表明通過CT及MRI圖像對(duì)軟骨厚度和各角度的測(cè)量方法是可信的。PCA?CT與PCA?MRI 的平均相差（1.84±0.96）°。配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，CMPC［（1.9±0.6）mm］與CLPC［（2.8±0.5）mm］，CMDFC［（1.3±0.4）mm］與CLDFC［（2.5±0.4）mm］，PCA?CT［（4.09±1.39）°］與PCA?MRI［（2.25±1.01）°］，CMPCs［（1.9±0.6）mm］與CLPCs［（2.8±0.6）mm］之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖2）。而標(biāo)本股骨內(nèi)外側(cè)后髁軟骨厚度與MRI 測(cè)量值之間無明顯差異（P＞0.05）。相關(guān)性分析顯示，PCA?CT和PCA?MRI 的差值與CLPC 和CMPC 的差值存在一定的相關(guān)性（r=0.62，P＜0.01，圖3），并得出兩者之間的線性回歸方程Y（°）=1.29X+0.75（Y：PCA?CT minus PCA?MRI，X：CLPC minus CMPC）。從回歸方程可以看出，當(dāng)股骨外側(cè)后髁與股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨厚度相差2 mm 時(shí)，PCA?CT 比PCA?MRI 大接近3°。而CT與MRI 測(cè)量PCA 結(jié)果的差異將會(huì)隨股骨內(nèi)外側(cè)后髁軟骨磨損程度不同而有所變化（圖4）。此外，從CLPC 和CMPC 差值與CLDFC 和CMDFC 差值的散點(diǎn)圖看出，在本研究納入的所有膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的軟骨均比股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁軟骨厚。在這種結(jié)果下，73例膝關(guān)節(jié)中有71例（97%）膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)后髁軟骨比股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨厚（2 例膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)后髁軟骨與股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨厚度相等）（圖5）。

表1 患者基本信息及各角度、軟骨厚度測(cè)量結(jié)果Table 1 Basic information and measurement results of angles and cartilage thickness of patients

表2 觀察者內(nèi)部信度Table 2 Intra?observer reliability ICC

圖2 各角度及軟骨厚度配對(duì)樣本t檢驗(yàn)Figure 2 Paired sample t test for various angles and cartilage thickness

圖3 CLPC 與CMPC 差值同PCA?CT 與PCA?MRI 差值之間的相關(guān)性分析Figure 3 Correlation analysis between CLPC minus CMPC and PCA?CT minus PCA?MRI

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)和手術(shù)器械的改進(jìn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為終末期膝關(guān)節(jié)疾病的常規(guī)治療方法。同時(shí)，假體位置的準(zhǔn)確放置對(duì)患者術(shù)后滿意度至關(guān)重要。既往研究表明，股骨假體外旋與間隙平衡、髕股軌跡、髕股接觸應(yīng)力、脛股運(yùn)動(dòng)力學(xué)和膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)有關(guān)，而股骨假體過度外旋會(huì)導(dǎo)致膝前痛、關(guān)節(jié)僵硬、伸膝受限、步態(tài)異常、加快聚乙烯襯墊磨損等［9-14］。因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生通常利用Whiteside線、TEA、PCL等幾個(gè)解剖標(biāo)志以在手術(shù)過程中獲得股骨假體的正確放置［15］。在這些解剖標(biāo)志中，PCL 在手術(shù)過程中更容易被識(shí)別。手術(shù)者習(xí)慣于把截骨導(dǎo)板緊貼股骨內(nèi)外側(cè)后髁表面，并參照股骨后髁線外旋一定角度，使股骨假體與股骨通髁軸平行。然而，在測(cè)量截骨中，如果外科醫(yī)生使用X線或CT圖像進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，由于股骨內(nèi)側(cè)后髁和股骨外側(cè)后髁軟骨的磨損程度不同，可能會(huì)得到不準(zhǔn)確的股骨假體外旋角度。因此，股骨內(nèi)側(cè)后髁和股骨外側(cè)后髁軟骨厚度不同所導(dǎo)致的股骨假體外旋不良不能被忽視。而本研究的目的在于探討內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎是否通常伴有股骨后髁的軟骨磨損，如存在股骨后髁軟骨的磨損，在這種情況下通過MRI圖像測(cè)量的PCA與CT圖像測(cè)量的PCA是否存在差異，并對(duì)股骨假體的旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響。

本研究中所有的病例都排除了關(guān)節(jié)外畸形，并且股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁的軟骨磨損比股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的軟骨磨損程度重。這保證了患者的內(nèi)翻畸形是由關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損造成的。同時(shí)，從CLPC和CMPC差值與CLDFC 和CMDFC 差值之間的散點(diǎn)圖看出，在本研究納入的內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，97%的膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出更嚴(yán)重的股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨的磨損。同時(shí)通過實(shí)際標(biāo)本測(cè)量的股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨比股骨外側(cè)后髁軟骨更薄，實(shí)際標(biāo)本測(cè)量的結(jié)果與MRI 測(cè)量的結(jié)果無明顯差異，這表明在內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)中，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)髁軟骨磨損的同時(shí)常伴有股骨內(nèi)側(cè)后髁的軟骨磨損，而這種軟骨磨損形式會(huì)對(duì)股骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線產(chǎn)生一定的影響。以往的研究大多集中在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端軟骨的磨損形式上，而關(guān)于發(fā)生在股骨后髁的軟骨退變的研究很少。一項(xiàng)研究比較了單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）時(shí)股骨內(nèi)側(cè)后髁和股骨外側(cè)后髁關(guān)節(jié)軟骨厚度的差異。研究者發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髁UKA 患者的股骨內(nèi)側(cè)后髁關(guān)節(jié)軟骨厚度比外側(cè)髁UKA 患者的股骨外側(cè)后髁關(guān)節(jié)軟骨厚［20］。結(jié)合本項(xiàng)研究，股骨后髁的軟骨磨損在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中普遍存在，內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎通常伴有股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨的磨損，而外翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者股骨外側(cè)后髁的軟骨磨損更為嚴(yán)重。

圖4 CT與MRI測(cè)量結(jié)果的差異隨股骨內(nèi)外側(cè)后髁軟骨磨損程度不同而發(fā)生變化Figure 4 The differences between CT and MRI varies with the different degrees of cartilage wear on medial and lateral femoral condyles

圖5 CLPC與CMPC差值同CLDFC與CMDFC差值之間的散點(diǎn)圖Figure 5 Scatter plot between CLPC minus CMPC and CLDFC minus CMDFC

通過對(duì)PCA?CT 和PCA?MRI 之間的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CT圖像測(cè)量得到PCA顯著增大，這可能導(dǎo)致股骨假體外旋角度增加。一項(xiàng)研究比較了分別使用術(shù)中多平面重建圖像及術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)圖像獲得的股骨扭轉(zhuǎn)角（condylar twist angle，CTA），結(jié)果顯示導(dǎo)航系統(tǒng)圖像（包含軟骨）測(cè)量的CTA［（4.8±2.0）°］小于多平面重建圖像（不含軟骨）測(cè)量的CTA［（6.6±2.1）°］（P＜0.05）［16］。同時(shí)，也有學(xué)者研究表明如果忽略股骨內(nèi)外側(cè)后髁的殘余軟骨，約30%TKA 病例的CTA 會(huì)被錯(cuò)誤地過高估計(jì)2°，從而導(dǎo)致股骨假體被放置到比預(yù)期更加外旋的位置［17］。

在本研究中，PCA?CT 與PCA?MRI 平均相差（1.84±0.96）°。由于軟骨在CT 圖像上不成像，但MRI圖像可以清晰地顯示軟骨，因此CT圖像測(cè)得的PCA 大于MRI 圖像測(cè)得的PCA。實(shí)際上，在內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)中PCA?CT和PCA?MRI的差異可能會(huì)因軟骨磨損程度不同而表現(xiàn)出不同的結(jié)果。CT 圖像測(cè)量PCA 時(shí)不包括股骨內(nèi)外側(cè)后髁軟骨。隨著軟骨的磨損，特別是內(nèi)翻性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后髁的軟骨磨損，使內(nèi)側(cè)后髁的軟骨比外側(cè)后髁的軟骨更薄。此時(shí)，理論上PCA?CT 與PCA?MRI 之間的差異最為顯著。當(dāng)股骨內(nèi)外側(cè)后髁軟骨均嚴(yán)重磨損，兩側(cè)軟骨厚度差異不大，這時(shí)PCA?CT 與PCA?MRI之間的差異將會(huì)減小。假如當(dāng)內(nèi)外側(cè)后髁軟骨均全部磨損消失，骨質(zhì)暴露，此時(shí)PCA?CT和PCA?MRI應(yīng)無明顯差異。

回歸方程Y（°）=1.29X+0.75也反映出，如果股骨外側(cè)后髁軟骨與股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨厚度存在2 mm的差異，在不考慮剩余軟骨的情況下，股骨假體的外旋角度會(huì)被錯(cuò)誤地估計(jì)近3°。Nedopil 等［18］分析了101 個(gè)運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)線的初次TKA 膝關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示股骨假體在3°內(nèi)旋至2°外旋的范圍內(nèi)，患者OKS和WOMAC 評(píng)分并沒有顯示明顯的膝關(guān)節(jié)功能下降。Kia 等［11］利用計(jì)算機(jī)模型在3 具不伴膝骨關(guān)節(jié)炎并下肢力線良好的男性尸體膝關(guān)節(jié)上模擬TKA（PS假體）。他們發(fā)現(xiàn)，0～9°的股骨假體外旋會(huì)減輕內(nèi)側(cè)副韌帶張力和內(nèi)側(cè)間室接觸應(yīng)力。同時(shí)既往研究報(bào)道，將股骨假體相對(duì)于股骨遠(yuǎn)端通髁軸5°內(nèi)旋放置、5°外旋放置和平行放置，平行放置組可獲得最佳的髕股軌跡，并可降低髕股剪切力、脛股假體磨損和不穩(wěn)定性［14，19］。盡管股骨假體外旋轉(zhuǎn)角度的可接受范圍尚未明確，但為了避免股骨和脛骨假體之間旋轉(zhuǎn)不良，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生應(yīng)將股骨假體與股骨通髁軸平行放置。

盡管MRI是一個(gè)重要的和更精確的術(shù)前設(shè)計(jì)方法，可減少外科手術(shù)當(dāng)中的錯(cuò)誤，但MRI的費(fèi)用較高，檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，在臨床工作中使用不方便且不常用。此外，患者自身的因素，如體內(nèi)植入物、幽閉恐懼癥等，也減少了MRI的使用。因此，當(dāng)無法獲取MRI圖像時(shí)，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生必須把測(cè)量誤差考慮在內(nèi)。

內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎通常伴有更嚴(yán)重的股骨內(nèi)側(cè)后髁軟骨磨損，而MRI 和CT 測(cè)量的PCA 有顯著差異，MRI是一種更精確的術(shù)前設(shè)計(jì)方法，可避免股骨假體的過度外旋放置。另外，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)也顯現(xiàn)出了比傳統(tǒng)TKA手術(shù)方式更精確的假體位置［21］。因此關(guān)節(jié)外科醫(yī)生必須考慮到使用X 線或CT 圖像進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)帶來的測(cè)量誤差，采用包括術(shù)前使用MRI或CT圖像進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中的手術(shù)技術(shù)及術(shù)中導(dǎo)航等來恢復(fù)良好的下肢力線。

本項(xiàng)研究的局限性是納入患者的數(shù)量相對(duì)較少，基于大樣本量的研究可能會(huì)在這個(gè)問題上獲得更高程度的準(zhǔn)確性。該研究的另一個(gè)局限性是，只觀察了內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，沒有把外翻性膝骨關(guān)節(jié)炎患者納入在內(nèi)，今后應(yīng)進(jìn)一步探究外翻性膝骨關(guān)節(jié)炎的軟骨磨損及假體旋轉(zhuǎn)問題。