鮑建亨,尚海濤,郝成飛,劉軍艦,韓樹旺,張德林,李忠廉

鮑建亨,尚海濤,郝成飛,劉軍艦,韓樹旺,張德林,李忠廉,天津市南開醫(yī)院肝膽胰外科二 天津市 300100

0 引言

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)每年導致全球超過50萬人死亡.由于我國人口基數(shù)大、乙型肝炎病毒感染率高,這導致每年約一半新發(fā)肝癌患者發(fā)生在我國[1].盡管目前已經(jīng)有不同的分期系統(tǒng)(如TNM、BCLC等)為患者治療和預后判斷提供幫助,但目前為止肝癌患者術后的預后并不理想,5年術后復發(fā)率超過50%[2].因此,早期發(fā)現(xiàn)和識別這些術后易復發(fā)的患者,并進行針對性干預至關重要.近年來慢性炎癥在腫瘤中的作用逐漸受到關注[3],肝臟免疫與疾病的關系成為研究熱點[4].研究顯示白細胞介素(interleukin,IL)-26提示與肝臟纖維化存在一定關系[5].也有研究認為IL-26可預測HCC患者的預后[6].但目前為止,IL-26對于接受HCC手術切除患者的預后預測價值尚缺乏研究.因此我們進行了結合病理和臨床特征為基礎的,探索IL-26與HBV相關HCC術后患者5年預后的關系,以期為今后臨床工作提供一定參考.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2006-01/2015-06期間在我院住院并手術治療的乙肝相關HCC患者.納入標準:(1)術后病理證實為HCC,滿足手術切除指征[7];(2)患者存在乙肝病史,且無丙肝、酒精性肝病等其他誘發(fā)肝癌的原因;(3)患者在我院手術、隨訪資料完整.排除標準:(1)合并其他腫瘤;(2)接受過其他抗腫瘤治療(如射頻消融、經(jīng)動脈化療栓塞術、分子靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等);(3)合并有全身感染.

收集患者的年齡、性別、一般情況、病理診斷以及臨床生化指標,其中包括血常規(guī)、肝功能、電解質、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)等,以及CT、MRI等影像學資料.并根據(jù)患者的資料判斷Child-Pugh分級,BCLC分期及腫瘤的TNM分期.收集患者的病理情況,包括是否存在肝硬化、腫瘤大小、結節(jié)個數(shù)、血管侵犯和淋巴結轉移等情況.

1.2 方法 使用免疫組化分析所切除腫瘤中IL-26的表達水平.病理切片經(jīng)過脫蠟、水化后,使用不同濃度梯度乙醇進行抗原破壞,經(jīng)過磷酸緩沖鹽溶液浸泡后,再與IL-26抗體在4 ℃下孵12 h,后加二抗.后在37 ℃下孵育30 min,再由磷酸緩沖鹽溶液浸泡.在經(jīng)過脫水、透明、封片后進行鏡下觀察.由固定病理專家使用Imagescope軟件測量IL-26定量水平.以全部患者的IL-26中位數(shù)將患者分為IL-26高表達組和IL-26低表達組.

1.3 患者隨訪 患者術后第1年每3個月復查1次,以后每年復查2次.收集患者復查時的彩超、CT、MRI等影像學資料.基線資料參照患者入院記錄、手術記錄和麻醉記錄,并將末次就診記錄或電話隨訪記錄作為隨訪結果,記錄患者5年內腫瘤復發(fā)、死亡情況.患者失訪,死于其他原因定義為刪失.計算患者的總生存期(overall survival,OS)和無進展生存期(progression free survival,PFS).本研究患者知情同意,并經(jīng)過天津南開醫(yī)院倫理委員會審查.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.符合正態(tài)分布的計量資料采用mean±SD進行描述,組間差異使用t檢驗;不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進行描述,組間差異使用非參數(shù)檢驗.計數(shù)資料用n(%)進行描述,組間差異采用χ2檢驗,當理論頻數(shù)＜1時使用Fisher精確概率.使用多因素Cox比例風險回歸模型分析IL-26與HCC患者OS和PFS關系.使用Kaplan-Meier法分析不同IL-26水平與對患者OS和PFS關系.以P＜0.05為差異有意義.

2 結果

2.1 患者一般資料 根據(jù)納入排除標準共納入131例患者,患者中位年齡48歲,女性比例為13.74%.腫瘤中位大小為4.9(2.7-9.5) cm,單發(fā)腫瘤170例(39.91%).門靜脈血栓形成76例(17.84%),其他術前一般資料詳見表1.

表1 乙肝相關肝細胞癌患者術前的一般資料

2.2 影響肝切除術后的預后的因素分析 將本研究中131例患者5年時存活患者19例.將可能影響HCC術后的PFS和OS的因素納入多因素cox風險比例回歸模型.結果可見IL-26表達增加(HR=1.667,P=0.022)、腫瘤直徑＞5 cm(HR=1.096,P=0.002)、微血管侵犯(HR=2.696,P=0.006)是HCC切除患者PFS的危險因素.而IL-26高表達(HR=1.643,P=0.041)和微血管侵犯(HR=3.303,P=0.016)是肝癌切除后OS的獨立預后因素,詳見表2.

表2 影響患者的PFS和OS多因素Cox風險比例回歸分析

2.3 不同IL-26表達量患者臨床特征比較 以全部患者IL-26表達量的中位數(shù)將患者分為高表達組和低表達兩組.IL-26高表達組患者的腫瘤＞5 cm(P=0.026)、微血管侵犯(P=0.009)、TNM分期Ⅲ-Ⅳ期(P=0.045)明顯多于IL-26低表達組,詳見表3.

表3 不同IL-26表達量患者臨床特征比較

2.4 不同IL-26水平對患者預后的影響 分析不同IL-26水平與HCC患者術后5年預后的關系可見,與IL-26低表達組相比,IL-26高表達組患者的PFS較差(P=0.000,圖1A).與IL-26低表達組相比,IL-26高表達組患者的OS更差(P=0.002,圖1B).

圖 1 不同IL-26表達量與患者預后關系. A:不同IL-26表達量與肝癌患者術后5年PFS關系;B:不同IL-26表達量與肝癌患者術后5年OS關系.PFS:無進展生存期;OS:總生存期.

3 討論

HCC治療一直是國內外研究熱點.由于HCC早期發(fā)病隱匿、治療時機較晚,HCC患者的預后一較差,即使對于具有HCC手術指征者其術后2年和5年復發(fā)率也較高[8].HCC患者術后的預后判斷已經(jīng)有了一些研究,多個生化標志物,如血清人類軟骨糖蛋白39[9]、甲胎蛋白[10]、透明質酸[11]、γ-谷氨酰轉肽酶[12]等都被認為與接受手術治療的HCC患者預后存在關系.然而這些生化標志物指標,均存在一定臨床局限.由于目前仍缺少成熟的HCC術后的預測模型或方法,因此,對于HCC患者術后的預后判斷方法仍值得進一步研究.近年來肝臟免疫與腫瘤關系成為熱點.Miot等人[13]發(fā)現(xiàn)慢性病毒性肝炎患者IL-26明顯升高.但對于患者手術切除后,IL-26表達與患者關系尚缺乏研究,因此我們探索了肝癌組織中IL-26水平與患者術后的預后關系.

如何及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)是HCC術后困擾學者的問題,對于HCC術后患者的5年判斷同樣引起了多個學科研究人員的興趣.然而目前為止仍缺乏較為有效HCC術后患者的5年預測模型或標志物[14].我們使用免疫組化測量患者肝癌組織中的IL-26表達量,發(fā)現(xiàn)IL-26表達水平可作為乙肝相關HCC患者的PFS和OS判斷因子.IL-26高表達的患者手術切除后的生存狀況較差.在對比不同IL-26表達量患者臨床特征時即發(fā)現(xiàn),IL-26高表達組的腫瘤＞5 cm、微血管侵犯、TNM分期Ⅲ-Ⅳ期的患者比例明顯多于IL-26低表達組.更為重要的是,上述這些因素也均是影響HCC手術方法和患者預后的關鍵因素[7].

IL-26可以參與到肝臟慢性炎癥過程[13],但IL-26高表達與患者術后預后不良的具體機制仍未完全明確.IL-26主要是由T細胞,尤其是Th17細胞產(chǎn)生的慢性炎癥性因子[15],這可能與腫瘤導致的肝臟中免疫細胞群過度激活存在一定相關性.國內學者蔣黎等人分析認為[16],在HBV患者中IL-26與炎癥和纖維化進展有關.此外,他們發(fā)現(xiàn)盡管發(fā)現(xiàn)HBV患者的血清中IL-26也會升高,但可能受到ALT、纖維化程度等因素影響.我們發(fā)現(xiàn)IL-26是可預測HCC術后患者的新的標志物,這可能對今后的新模型的開發(fā)提供一定參考.

當然本研究存也在以下的不足:(1)受到納入排除因素影響,研究納入患者數(shù)量相對較少;(2)以術前腫瘤組織中的IL-26表達量作為研究基礎,可能較血清IL-26表達檢測較為準確,但操作過程相對復雜;(3)受研究條件所限,未比較腫瘤組織與癌旁肝組織中IL-26水平差異,手術前后外周血IL-26表達水平差異.即便如此,我們初步的研究可為今后研究提供了參考,值得今后更多前瞻性大樣本分層研究,尤其可能對未來預后預測模型建立提供重要參考分子標志物.

4 結論

綜上所述,肝癌組織中IL-26表達量與乙肝相關肝癌患者切除術后的生存期和無進展生存期相關.今后值得在臨床工作中對肝癌術后病理進行IL-26免疫染色,以謹慎評估和選擇術后的治療方案.當然也需要更多的前瞻性大樣本研究進一步探討肝臟組織和血清中IL-26表達與HCC患者術后的關系,并比較IL-26與其他預測乙肝相關肝癌患者術后標志物的效能差異,以探索易于檢測的、診斷高效的臨床標志物.

文章亮點

實驗背景

目前肝切除術仍是乙肝相關肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)潛在的根治性治療手段.但HCC切除后復發(fā)率較高,5年復發(fā)率＞70%.因此,早期有效識別潛在高復發(fā)率患者對臨床決策制定具有重大意義.近年來發(fā)現(xiàn),白細胞介素(interleukin,IL)-26與乙肝相關纖維化及肝癌發(fā)生相關.

實驗動機

目前發(fā)現(xiàn)IL-26肝癌患者預后相關.但IL-26與HCC患者術后的預后關系尚不清楚.基于此,本研究主要探索乙肝相關HCC患者的腫瘤組織中IL-26表達水平與患者預后關系.

實驗目標

探討乙肝相關HCC患者的腫瘤組織中IL-26表達水平與患者術后5年的總生存期(overall survival,OS)和無進展生存期(progression free survival,PFS)關系.

實驗方法

分析乙肝相關肝癌患者的術前臨床資料,比較肝癌組織中不同IL-26表達患者的5年OS和PFS的關系.使用多因素Cox比例風險回歸模型分析IL-26與HCC患者OS和PFS關系.

實驗結果

肝癌組織中IL-26高表達患者切除術后5年OS和PFS均低于IL-26低表達患者.

實驗結論

乙肝相關肝癌患者肝癌組織中IL-26表達量與患者切除術后5年OS和PFS相關.

展望前景

患者術前、術后血清中IL-26水平與HCC術后5年的復發(fā)和死亡關系值得進一步探索.此外,IL-26與其他不同標志物對HCC術后患者預后預測效能的比較也是今后研究重點.